wniosek - wycinka drzewa

................................................................
Biały Dunajec, dnia .....................................
................................................................
................................................................
...............................................................
(imię i nazwisko, adres, telefon)
Wójt Gminy Biały Dunajec
Proszę o wydanie zezwolenia na wycięcie drzewa (drzew) rosnącego (rosnących) na nieruchomości
..............................................................................., składającej się z działek ewidencyjnych nr ......................
(tytuł prawny do nieruchomości)
..........................................................., oznaczonych w ewidencji gruntów jako ...............................................
(użytek gruntowy i klasa zgodnie z EGiB)
położonej na terenie ....................................................................................................................................... .
(miejscowość)
Drzewa przewidziane do wycięcia to: .............................................................................................................
......................................................................................................................................................................... .
(ilość drzew i gatunek)
Obwód drzew w/w na wysokości 130 cm wynosi: ..........................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
(wszystkie w/w drzewa i wraz z pierśnicami)
Przewidywany termin wycięcia .......................................................................................................................
Drzewa te są: suche, złamane, zaatakowane przez kornika, zagrażające bezpieczeństwu ludzi lub mienia,
inne ....................................................................................................................................................................
)
Jednocześnie oświadczam świadomy odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego
w trybie art. 75 § 2 Kodeksu Postępowania Administracyjnego), że wskazane drzewo i nieruchomość stanowią moją
własność. W przypadku współwłaścicieli załączam zgodę wszystkich współwłaścicieli.
.................................................................
(czytelny podpis)
Do wniosku załączam:
- Mapę określającą usytuowanie drzewa w stosunku do granic nieruchomości obiektów budowlanych istniejących
lub budowlanych na tej nieruchomości.
- inne:...................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................