Wniosek o zawarcie ubezpieczenia OC publicznych i

Wniosek o zawarcie ubezpieczenia OC publicznych i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej – lecznictwo otwarte Ubezpieczający/Ubezpieczony (pełna nazwa NZOZ) Adres siedziby REGON NIP Nr we właściwym rejestrze i data wpisu Telefon Faks e‐miał proszę podać, u którego ubezpieczyciela zoz zawarł ubezpieczenie oc ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. □ proszę podać czy zakład prowadzi działalność w zakresie lecznictwa pozostałego: □ tak □ nie Jeżeli tak, to prosimy wybrać jedną z podanych specjalizacji: □ przychodnia, ośrodek zdrowia, poradnia, ambulatorium □ pogotowie ratunkowe □ medyczne laboratorium diagnostyczne □ pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji □ zakład rehabilitacji leczniczej □ sanatorium □ prewentorium □ zakład opiekuńczo‐leczniczy □ zakład pielęgnacyjno‐opiekuńczy □ hospicjum stacjonarne □ stacja dializ □ chirurgia jednego dnia □ inne, jakie ………………………………………………………………………………………………………………..
Liczba osób zatrudnionych (liczba osób, które świadczą usługi medyczne – lekarze bez względu na specjalizację, pielęgniarki, rehabilitanci, technicy, pomoce dentystyczne): □ od 1‐ 4 osób włącznie □ od 5‐7 osób włącznie □ od 8‐10 osób włącznie □ powyżej 10 osób Dane niezbędne do oceny ryzyka: liczba lekarzy zatrudnionych w placówce z podaniem specjalizacji …………………………………………………….. liczba zatrudnionych pielęgniarek w placówce z podaniem stopnia wykształcenia …………………………….. liczba pacjentów objętych kontraktem z NFZ ………………………………………………………………………………………. liczba udzielonych porad w ciągu ostatniego roku kalendarzowego …………………………………………………… liczba procedur medycznych wymagających zgody pacjenta w formie pisemnej …………………………………. czy w treści zgody pacjenta umieszczane są informacje np. o normalnych następstwach zabiegu, ryzyku najczęstszych powikłań, alternatywnych możliwości leczenia: □ tak □ nie czy w placówce udzielane są świadczenia zdrowotne przez lekarzy o nw. specjalnościach: □ chirurgia plastyczna □ ginekologia i położnictwo □ ortopedia i traumatologia □ chirurgia ogólna □ stomatologia i protetyka stomatologiczna □ ortodoncja czy w placówce wykonywane są zabiegi z zakresu endoskopii przewodu pokarmowego □ tak □ nie czy personel placówki wykonuje procedury medyczne wymagające zastosowania znieczulenia ogólnego (w tym dożylnego bez intubacji) □ tak □ nie czy personel placówki wykonuje procedury medyczne wymagające zastosowania sedacji □ tak □ nie czy każdy pacjent po zakończeniu procedury medycznej z zastosowaniem znieczulenia ogólnego (w tym dożylnego bez intubacji) trafia na salę wzmożonego nadzoru: □ tak □ nie czy lekarze i pielęgniarki w ciągu ostatnich 3 lat szkoleni byli w zakresie udzielania pomocy w stanach zagrożenia życia (szkolenia udokumentowane): □ tak □ nie liczba zgłoszonych i zarejestrowanych zdarzeń niepożądanych w ostatnim roku kalendarzowym wyniosła: □ 0 □ 1 lub więcej □ nie rejestrowano liczba roszczeń zgłaszanych do placówki ………………………………………………………………………………………….. uznanych za zasadne ………………………………………. będących w trakcie rozpatrywania ………………………. zakończonych prawomocnym wyrokiem sądowym………………………………………………………………………… w tym przegranych …………………………………………. □ dobrowolne ubezpieczenie oc deliktowej i kontraktowej zoz lecznictwa otwartego □ obowiązkowe ubezpieczenie oc zoz lecznictwa otwartego – świadczeniodawcy udzielającego świadczeń zdrowotnych □ obowiązkowe ubezpieczenie oc nzoz lecznictwa otwartego przyjmującego zamówienia na świadczenie zdrowotne Ubezpieczenia dobrowolne Suma gwarancyjna: □ 50.000 EUR □ 80.000 EUR □ 100.000 EUR □ 150.000 EUR □ 200.000 EUR □ 300.000 EUR □ 400.000 EUR □ 500.000 EUR Okres ubezpieczenia od ………………………………………….. do ……………………………………………………………….. Rozszerzenie ubezpieczenia dobrowolnego o klauzule: obowiązkowe, o ile wykonywane są zabiegi: □ chirurgii plastycznego i wszelkiego rodzaju zabiegów stosowanych w celach kosmetycznych □ stosowania eksperymentalnych metod lecenia lub rehabilitacji klauzule dodatkowe dobrowolne: □ przeniesienia chorób zakaźnych □ szkody w rzeczach oddanych przez pacjentów na przechowanie w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych □ odpowiedzialność cywilna pracodawcy za następstwa wypadków przy pracy □ ubezpieczenie nadwyżkowe na szkody nie zaspokojone w ubezpieczeniu obowiązkowym Składka płatna: □ jednorazowo □ w 2 ratach Obowiązkowe ubezpieczenie świadczeniodawcy udzielającego świadczeń zdrowotnych Suma gwarancyjna: 46.500 EUR na jedno zdarzenie i 275.000 EUR na wszystkie zdarzenia Okres ubezpieczenia od ………………………………….. do ………………………………………………………………………….. Składka płatna: □ jednorazowo □ w 2 ratach ………… Obowiązkowe ubezpieczenie nzoz lecznictwa otwartego przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne Suma gwarancyjna: 46.500 EUR na jedno zdarzenie Okres ubezpieczenia od ………………………………….. do ………………………………………………………………………….. Składka płatna: □ jednorazowo □ w 2 ratach Proszę o przekazanie informacji o wysokości składki na adres e‐mail …………………………………………………. polisę: □ odbierzemy osobiście □ prosimy wysłać pocztą Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez GBU GLOBAL sp. z o.o.
w Łodzi w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia. Podstawa prawna: Ustawa
o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 – DzU 1997, nr 133, poz. 883
z późniejszymi zmianami.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez GBU GLOBAL sp. z o.o.
w celach marketingowych produktów oferowanych przez ubezpieczycieli. Podstawa prawna: Ustawa o
pośrednictwie ubezpieczeniowym z dnia 22 maja 2003 r. z późniejszymi zmianami – DzU 2003, nr 124, poz.
1154.
Jednocześnie informujemy, że umowa ubezpieczenia zawarta za pośrednictwem brokera ubezpieczeniowego, jest traktowana przez Ubezpieczyciela jako zawarta mimo braku podpisu Ubezpieczającego/Ubezpieczonego (podstawa prawna: m.in. KC Art 95, Ustawa o pośrednictwie ubezpieczeniowym oraz Ustawa o działalności ubezpieczeniowej). ……………………………………………………………………………………….. podpis wnioskodawcy Grupa Brokerów Ubezpieczeniowych GBU GLOBAL Sp z o.o 90‐261 Łódź ul. Jaracza 19 tel (42) 636 86 ,17 faks (42) 636 86 28, e‐mail: [email protected]