OŚWIADCZENIE O KORZYSTANIU PRZEZ

Wzór nr 7
………………………..…………………………..…………
(imię i nazwisko rodzica)
…….………………………….………………………..……
(adres)
OŚWIADCZENIE O KORZYSTANIU PRZEZ RODZINĘ KANDYDATA
ZE ŚWIADCZEŃ OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ
Ja niżej podpisana/y
oświadczam,
że rodzina korzysta ze świadczeń Ośrodka Pomocy Społecznej w ciągu 6 miesięcy przed
złożeniem wniosku w formie …………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 1
………..………………………………………….………………………
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Łaziska Górne, dnia………………………………..
1
Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu
sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.