informacja o dochodach i sta\243ych wydatkach por\312czyciela

Bank Spółdzielczy w Pieńsku
Nr wniosku kredytowego .....................................................
INFORMACJA O DOCHODACH I STAŁYCH WYDATKACH PORĘCZYCIELA
I. INFORMACJE O PORĘCZYCIELU
Poręczyciel
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe matki
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
Cechy dokumentu tożsamości
Cechy drugiego dokumentu tożsamości
PESEL
NIP
Nr telefonu
Wykształcenie (określić: podstawowe/
zawodowe/ średnie/ licencjat/ wyższe – podać
nazwę ukończonej szkoły)
II. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH PORĘCZYCIELA
Poręczyciel
Miejsce zatrudnienia
Okres zatrudnienia
Miesięczny dochód netto, w tym:
dochód ze stosunku pracy
dochód z prowadzonej działalności
dochód z renty/ emerytury
dochody inne (podać źródła)
Ilość osób w rodzinie,
w tym dzieci
Wydatki stałe gospodarstwa domowego
Inne zobowiązania (np. alimenty płacone,
obciążenia komornicze
III. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH PORĘCZYCIELA
Kwota zobowiązania
Kwota pozostała do
spłaty
Zobowiązania z tytułu
kredytów ogółem,
w tym:
limit ROR
limit ROR
limit karty
limit karty
kredyt …………………
kredyt ……………..
kredyt ………………….
IV. INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH PORĘCZYCIELA
Nazwa Banku
Rata miesięczna
Bank/ Oddział
Nr rachunku
V. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU PORĘCZYCIELA
Stan majątkowy (podać posiadane nieruchomości, samochody, oszczędności):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
VI. INFORMACJE POZOSTAŁE
1. Ubiegam się o kredyt/ pożyczkę* w innym banku (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty,
proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):
............................................................................................................................................................
2. Pozostaję we: wspólności ustawowej/ rozdzielności majątkowej małżeńskiej.*
3. Toczy/ nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
4. Terminowo reguluję zobowiązania podatkowe.
VII. OŚWIADCZENIA
1.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody * na przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy w Pieńsku. z siedzibą w Pieńsku, przy ulicy Staszica
20, aktualnie i w przyszłości moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133
poz. 883 z późn. zm.), zawartych w administrowanym przez Bank Spółdzielczy w Pieńsku zbiorze danych osobowych, dla celów
marketingowych, w ramach działalności statutowej prowadzonej przez Bank i podmioty zależne lub z nim stowarzyszone.
-1-
2.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro
Obsługi Klienta, budynek Adgar Plaza przy ul. Postępu 17A przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Pieńsku, a dotyczących mnie informacji
oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie niniejszego oświadczenia skutkującego
podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż dwa lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A.
takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz.U. Nr 140, poz. 939
z późn. zm.).
3.
Na podstawie art. 15 ust.1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz.U. Nr 50, poz.
424) upoważniam Bank Spółdzielczy w Pieńsku do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie –
Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich
zobowiązań.
4.
Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących mojej osoby.
5.
Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
ZAŁĄCZNIKI
1)
Zaświadczenie o osiąganych dochodach
2)
Inne: ...........................................................................................................................................................
Oświadczam, że:
1)
wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień wypełnienia
oświadczenia,
2)
wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyżej informacji,
3)
jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6.04.1997r. Kodeks karny (Dz.U nr 88 poz. 553 z późn. zm.), z
którego brzmieniem zapoznałem/am się.
...............................................................................
(miejscowość i data)
.............................................................
(podpis Poręczyciela)
..................................................................
(miejscowość, data, pieczęć i podpis pracownika Banku
potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność
powyższych danych z przedłożonymi dokumentami)
*niepotrzebne skreślić
1. Dane osobowe, zawarte w niniejszym oświadczeniu, Bank przetwarzać będzie wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji
oraz działań marketingowych. Bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia
przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. Nr 140, poz. 939 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie
obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35
ustawy o ochronie danych osobowych.
2. Bank informuje, że w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonaniem umowy oraz w celu wypełnienia
usprawiedliwionych potrzeb Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych, podane przez Poręczyciela dane osobowe będą przekazywane
na podstawie art. 15. ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz.U. Nr 140, poz. 939 z późn. zm.) do Biura Informacji Kredytowej S.A.
z siedzibą w Warszawie, Biuro Obsługi Klienta, budynek Adgar Plaza przy ul. Postępu 17A oraz będą przechowywane przez to Biuro przez okres nie
dłuższy niż:
- 5 lat od dnia wygaśnięcia zobowiązania Kredytobiorcy wobec Banku,
- 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. zapytania z Banku, powstałego w związku ze złożeniem przez Kredytobiorcę
wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych.
3. Dane te mogą być udostępniane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. bankom oraz innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo
bankowe i w zakresie tam określonym oraz biurom informacji gospodarczej. Dane są niezbędne do wykonywania ustawowo określonych czynności
bankowych. Poręczycielowi przysługuje prawo dostępu do przetwarzania danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania
danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust.1 pkt 7) i 8) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
( Dz.U. nr 133 poz. 883 z późn. zm.).
…………………………………..
(data i podpis Poręczyciela)
Oświadczenie Współmałżonka Poręczyciela
Ja, niżej podpisany/a ......................................................................................................... urodzony/a………………………………….……..…….
(imię i nazwisko)
(data urodzenia)
w .......................................... legitymujący/a się dowodem osobistym ………….…..……… wydanym w dniu ………………………………………..
(miejsce urodzenia)
(seria i numer)
przez ................................................................................... PESEL .......................................... wyrażam zgodę na udzielenie poręczenia przez
mojego męża/ żonę* .................................................................................................. z tytułu kredytu w kwocie ...................................................... zł
(imię i nazwisko Poręczyciela)
(słownie .............................................................................), który ma być udzielony ……………………………..……………………………………………..
(imię i nazwisko, adres Kredytobiorcy)
przez Bank Spółdzielczy w Pieńsku na okres od ........................ do .........................
....................................................................
(podpis Współmałżonka Poręczyciela)
Potwierdzam własnoręczność złożonych podpisów
.............................................................................
(podpis i pieczęć pracownika Banku)
-2-
* niepotrzebne skreślić
-3-