OŚWIADCZENIE - wzór Oświadczam, że zapoznałem(am) się z

Załącznik Nr 2
Regulamin korzystania z materiałów i usług
Biblioteki Publicznej w Dzielnicy Wesoła
m.st. Warszawy
nr listy: ........................
OŚWIADCZENIE - wzór
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z „Regulaminem korzystania z materiałów
i usług Biblioteki Publicznej w Dzielnicy Wesoła m.st. Warszawy” i przyjmuję
odpowiedzialność za przestrzeganie jego postanowień przez dziecko. Wyrażam
zgodę na obciążenie mnie kosztami wynikłymi z posługiwania się kartą biblioteczną
przez osoby trzecie do czasu powiadomienia Biblioteki o utracie karty. Jednocześnie
kwituję odbiór karty bibliotecznej.
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Nazwisko i imię
Nazwisko i imię
Nr karty
Dziecka
Opiekuna
(bez pocz.zer)
Data
Podpis
Opiekuna
Uwagi