Podanie o wydanie zaświadczenia o zdolności prawnej do zawarcia

......................................................
/ miejscowoiC i data /
..................................................................
/ imiq i nazwisko /
..................................................................
/ adres 1
PODANIE
Prosze o wydanie mi zaiwiadczenia o zdolnosci prawnej do zawarcia malzenstwa
. .
za granica, z ........................................................... ,posiadajqc..................................................
obywatelstwo..............................................................
Zaznaczam, ze zamierzarn wyjechaC na pobyt czasowy / st@ / do ........................
...................................................................................
. . .
/ podaC nazw kraju 1 miasta za granicq 1.
.
.
Do podania zalqczam:
1. zapewnienie zlozone przed kierownikiem Urzqdu Stanu Cywilnego w
..................................................... .w dniu.......................................................
2. dokument dot. osoby, z ktorq zamierzam zawrzeC ma~zenstwo,o zdolnoici
prawnej do zawarcia malienstwa i braku przeszkod w iwietle prawa
ojczystego.
................................................................................
Oplata skarbowa w kwocie 38,OO z l
(wplata M konto Urqdu Miejskiego 1ub w kasie Urqdu)
Jednoczesnie podaje dane osobowe dotyczqce rnnie oraz osoby, z ktorq
zamierzarn zawrzec malienstwo:
Dane dotycqce
wnioskodawcy
Dane dot. osoby,
z kt6rq zostanie zawarty
zwiqzek malienski
1. Imiona i nazwiska obecnie
pnyshixiw e
2. Nazwisko rodowe / dot. os6b, kt6rych nazwisko uleglo zmianie na
skutek uprzednio zaw. malienstwa
lub zmiany w trybie administracyj"Ym
3. Data i miejsce urodzenia
4. Imiona i nazwiska rodzicbw oraz
nazwisko rodowe matki
,
5. Stan cywilny / kawaler, panna,
wdowiec, rozwiedziony 1
6. Miejsce zamieszkania
I dokladny adres /
7. Zaw6d i miejsce pracy os6b
zamierzajqcych zawrzet maEe6stwo
8. Zaw6d i miejsce pracy:
a/ ojca
b/ matki
9. Seria i numer oraz data i miejsce
wystawienia dowodu osobistego
obywatela polskiego
-