kwestionariusz ub jachtu 2009_PL

Proffman Broker Sp. z o.o.
Al. Papieża Jana Pawła II 40/1
70-445 Szczecin
www.proffman.pl
e-mail: [email protected]
tel.: +48 91 432 3872 tel.: +48 91 432 3860
fax: +48 91 432 3868
PL
KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA - UBEZPIECZENIE JACHTU
1. Ubezpieczający
Adres:
Zawód/branża
2. Dane jachtu/łodzi
Rodzaj jednostki i nazwa:
Tel.:
E-mail:
PESEL/REGON:
(proszę wpisać dane, co do których posiadają Państwo wiedzę, pozostałe uzupełnimy później)
Producent/stocznia:
Typ:
Materiał (kadłub/maszt):
Numer CE
Rok budowy:
Powierzchnia żagli m2/rodzaj takielunku:
Marka i typ silnika głównego:
Rok prod:
Wartość odtworz. silnika gł. przyczepnego:
Marka i typ silnika dodatkowego:
Marka, typ i model przyczepki:
Rok prod:
Nr rejestracyjny:
Moc w KM:
Wymiary m (dług/szer/zan):
Nr kadłuba/ nr rejestr.:
Max prędk. w węzłach-dot. j.motor.: Wartość odtworzeniowa nowa:
benzynowy□
przyczepny □
diesel
wbudowany□
□
Data/cena zakupu jachtu:
elektryczny □
Wartość odtworzeniowa silnika dodatkowego:
Rok prod.
Wartość odtworzeniowa:
Moc w KM:
Nr ramy:
Dop. ładowność:
3. Obszar pływania (prosimy dokładnie opisać i wymienić akweny):
Miejsca postoju w lecie: ……………
Miejsca postoju w zimie: …..……….
port □
hala □
4. Ubezpieczenie jachtcasco
tak □
reda
□
na lądzie □
plaża
□
na wodzie □
Użytkowanie komercyjne:
tak□
nie□
jeśli tak, jakie (np.czarter, intensywne użytk. klubowe, …):
nie w budynk.
nie □
Suma ubezpieczenia:
Waluta:
a) Kadłub wraz z wbudowanym silnikiem, wyposażeniem pokładowym,
nawigacyjnym, omasztowaniem:
b) Silnik / silniki przyczepne:
c) Przyczepka/ sanie podłodziowe:
d) Mienie osobiste:
Suma a,b,c,d:
Udział własny EUR:
Dodatkowe transporty:
Ubezp. maszynowe:
Regaty:
tak □
tak □
tak □
nie □
nie □
5. Dotychczasowy ubezpieczyciel (jachtcasco):
nie □
Nr polisy:
Kto wypowiedział umowę, dlaczego?
6. Szkodowość
Czy w przeciągu czterech ostatnich lat mieli Państwo szkodę?
tak□
nie□
Jeśli tak proszę podać informacje na temat wysokości jej przedmiotu, wysokości i przyczyny:
7. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
Suma ubezpieczenia (na szkody osobowe i rzeczowe)
tak□ nie□
Ubezp. OC przyczepki:
tak□
□ EUR 1.500.000 □ EUR 5.000.000 □ inna (jaka?):
8. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków załogi
Podstawowy wariant odpowiadający
jednokrotności sumy ubezpieczenia:
Pokrycie A □ Pokrycie B □
tak □
nie□
nie □
Suma ubezpieczenia EUR 75.000 w przypadku śmierci
Suma ubezpieczenia EUR 150.000 na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu
1- krotność SU □ 2- krotność SU □ 3- krotność SU □ 4- krotność SU □ __- krotność SU □
9. Okres ubezpieczenia: od ___________ do __________
(przynajmniej 1 rok z klauzulą prolongacyjną)
10. Oświadczenia
Oświadczam, że podane informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z zawarciem i wykonaniem umów ubezpieczenia
objętych niniejszym kwestionariuszem.
Udzielam brokerowi ubezpieczeniowemu Proffman Broker Sp. z o.o.(nr zezwolenia na wykonywanie działalności brokerskiej 1095/02)
pełnomocnictwa w zakresie przygotowania, zawarcia i wykonywania umów ubezpieczenia objetych niniejszym kwestionariuszem.
Miejscowość __________________ Data __________ Podpis (pieczątka) _____________________________
Pobrano z serwisu: www.pro-skippers.com