Wykaz osób , które będą uczesticzyć w wykonywaniu zamówienia
Transkrypt
Wykaz osób , które będą uczesticzyć w wykonywaniu zamówienia
/G 223-7/13 Załącznik Nr 6 do SIWZ WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Remont elewacji budynku Sądu Rejonowego w Łańcucie Wydziały Zamiejscowe w Leżajsku – 2013” ja/my niżej podpisany/ni, działając w imieniu i na rzecz wykonawcy (nazwa i adres Wykonawcy) ....................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… jako uprawniony/nieni do reprezentowania Wykonawcy Oświadczam/my, że Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu, a na potwierdzenie czego Wykonawca przedstawia wykaz osób , które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia , legitymujących się doświadczeniem i kwalifikacjami odpowiednimi do funkcji, jakie zostaną im powierzone przy realizacji zamówienia, spełniających wymagania j SIWZ i obowiązującymi przepisów. LP NAZWISKO I IMIĘ SPRAWOWANA FUNKCJA W REALIZACJI ZAMÓWIENIA WYKSZTAŁCENIE 2 3 4 1 Potwierdzenie posiadania podstaw do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie zgodnie z ustawą Prawo budowlane Termin ważności Numer wpisu do Zaświadczenia Centralnego Rejestru NR UPRAWNIEŃ Właściwej Izby osób posiadających BUDOWLANYCH Samorządu uprawnienia budowlane ORAZ Zawodowego (nie dotyczy osób, które SPECJALNOŚĆ o wpisie na listę uzyskały uprawnienia I ZAKRES członków przed 01.01.1995r.) 5 6 7 Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami 8 1. 2. .........................., dnia.....................r. (miejscowość) ………………………………………………………….. podpis/sy osoby/osób uprawnionej/nych do reprezentowania Wykonawcy (podpis Wykonawca składa czytelny albo pieczątkę z imieniem i nazwiskiem) 30