Sprawozdanie ze zu ycia szczepionek za okres od ….………. do
Transkrypt
Sprawozdanie ze zu ycia szczepionek za okres od ….………. do
(pieczęć jednostki sprawozdającej) …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Sprawozdanie ze zużycia szczepionek za okres od ….………. do …….……. L.p. Nazwa preparatu Jednostka miary Ilość zużytej szczepionki Liczba podanych dawek 2. 3. 4. 5. 1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. DTP- szczepionka błoniczo-tężcowo-krztuścowa adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml DT- szczepionka błoniczo-tężcowa adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml D- szczepionka błonicza adsorb. na wod. glinu inj. 10 ml Td- szczepionka tężcowo-błonicza adsorb. na wod.glinu inj. 0,5 ml d- szczepionka błonicza adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml T- szczepionka tężcowa adsorb. na wod. glinu inj. 0,5 ml Ty- Szczepionka durowa inj. 10 ml TyT- szczepionka durowo-tężcowa inj. 10 ml Szczepionka p/gruźlicza BCG inj. liof./10 dawek Szczepionka p/WZW typu B dla dzieci inj. 0,5 ml Szczepionka p/WZW typu B dla dorosłych inj. 1,0 ml Szczepionka p/odrze inj. 1 dawka Szczepionka p/różyczce inj. 1 dawka Szczepionka p/poliomyelitis (żywa) a`10 dawek Szczepionka p/poliomyelitis (zabita) inj. 1 dawka Szczepionka p/wściekliźnie inaktywowana inj. 1 dawka Tuberkulina RT-23 inj. a 1,5 ml DTaP- szczepionka błoniczo-tężcowo-krztuścowa acelularna inj. 1 dawka Szczepionka p/ odrze, śwince, różyczce inj. 1 dawka Szczepionka p/Hib inj. 1 dawka Szczepionka p/ ospie wietrznej inj. 1 dawka Szczepionka p/ Staphylococcus pneumoniae inj. 1 dawka Liczba osób u których rozpoczęto szczepienie 6. dawka dawka fiolka dawka dawka dawka fiolka fiolka fiolka dawka dawka dawka dawka fiolka dawka dawka fiolka dawka dawka dawka dawka dawka ………………………………………….. (data sporządzenia) …………………………………………………. (podpis i pieczątka imienna)