docOświadczenie o okolicznościach kolizji
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Oświadczenie o okolicznościach kolizji
Oświadczenie o okolicznościach kolizji Numer szkody: .................................. Dane sprawcy/kierującego ...................................................................................................................................... (imię i nazwisko lub nazwa firmy, numer dowodu osobistego) ...................................................................................................................................... (adres, tel/fax, numer prawa jazdy i kategorie) ...................................................................................................................................... (nazwa firmy ubezpieczeniowej, numer polisy) Oświadczam, że w dniu ............................................ o godz. ...................... w ........................................................ (podać dokładną lokalizację) prowadząc samochód marki: ....................................nr rej.: ...................................................................................... będący własnością: .................................................................................................................................................... (imię i nazwisko lub nazwa firmy, adres, tel/fax) spowodowałem/am kolizję w wyniku której został uszkodzony samochód marki: .................................................................... nr rej.: .................................................... Które części w samochodzie poszkodowanego zostały uszkodzone (wpisać i zaznaczyć na rysunku). ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ Samochód poszkodowanego Które części w samochodzie sprawcy zostały uszkodzone (wpisać i zaznaczyć na rysunku). ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ Samochód sprawcy 1-118-02.2008 Szczegółowy opis okoliczności kolizji: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ....................................................................................................................... ............... Szkic miejsca zdarzenia Oświadczam, iż ponoszę odpowiedzialność za zdarzenie. .................................................. ............................................... ..................................................................................................... (miejscowość i data) (podpis) (data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie)
