Wykaz dostaw - załącznik nr 4

OG-231-P-01/2014
Załacznik nr 4 do SIWZ
Wykaz wykonanych należycie w okresie trzech lat przed dniem wszcięcia postapowania o udzielnie zamówienia publicznego, a jeśli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie,
dwóch dostaw druków dla sądów powszechnych, sądów administracyjnych, sądów wojskowych, Sądu Najwyższego lub jednostek prokuratury, każda na kwotę, co najmniej 50.000,00 zł brutto, z
podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania, podmiotów, na rzecz których dostawy zostaly wykonane oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane należycie.
Lp.
Nazwa podmiotu na rzecz
którego dostawy zostały
wykonane
Adres podmiotu na rzecz którego
dostawy zostały wykonane
Wartość dostawy (minimum
50.000 zł brutto)
Termin realizacji dostawy.
Rodzaj dokumentu
potwierdzajacego
Data wystawienia
dokumentu
potwierdzającego
1
2
3
1. Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające, że ww. dostawy zostały wykonane należycie, zgodnie z SIWZ
2. Wykaz winien obejmować, co najmniej 3 pozycje. W przypadku zaistnienia takiej potrzeby wiersze należy odpowiednio powielić
…………………………………., dnia ………………….. 2014 r.
………………………………………………………
Podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy ( Pożądany czytelny
podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem ).