1. Dane oferenta:

Załącznik Nr 1
do Szczegółowych
warunków konkursu ofert.
…………………………………
pieczęć nagłówkowa oferenta
OFERTA
na udzielanie całodobowych specjalistycznych świadczeń zdrowotnych
w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii w siedzibie Udzielającego zamówienia
1. Dane oferenta:
.........................................................................................................................................................
(nazwa oferenta)
......................................................................................................................................................
(adres)
Adres do korespondencji (w przypadku, gdy jest inny niż adres oferenta podany j.w.)
........................................................................................................................................
2. Deklarowana liczba godzin wykonywania świadczeń zdrowotnych miesięcznie …………
3. Proponuję następujące miesięczne warunki wynagrodzenia, stanowiące iloczyn
udokumentowanej liczby godzin udzielanych świadczeń w ciągu doby i stawki za godzinę
tj.:
a) w soboty, niedziele i święta ustawowo wolne od pracy w wysokości: ......................... zł.
(słownie: ....................................................... zł.) podczas dyżuru na Bloku Operacyjnym
i w Oddziale Intensywnej Terapii, bez prawa do dodatkowego wynagrodzenia, o którym
mowa w pkt. c), d), e) i f).
b) w dni robocze w wysokości: ................... zł. (słownie: ............................................... zł.)
– podczas dyżuru w Oddziale Intensywnej Terapii oraz za pracę w Oddziale Intensywnej
Terapii lub Sali Pooperacyjnej w godz. od 800 do 1500, bez prawa do dodatkowego
wynagrodzenia, o którym mowa w pkt. c), d), e) i f)
c) w przypadku gdy Przyjmujący zamówienie pełni obowiązki lekarza dyżurnego dyżuru
znieczulającego na Bloku Operacyjnym w dni robocze przysługuje stawka godzinowa
w wysokości ............ zł (słownie: ................................................... zł) oraz dodatkowe
wynagrodzenie w wysokości ............... zł (słownie: ...................................................... zł)
za efektywne prowadzenie znieczulenia w godz. od 800 do 830 dnia następnego.
d) w przypadku gdy Przyjmujący zamówienie nie pełni obowiązków lekarza dyżurnego,
a wykonuje czynności lekarza znieczulającego na Bloku Operacyjnym w godz. od 830
do 1500 lub dłużej za efektywne znieczulenie przysługuje Przyjmującemu zamówienie
wynagrodzenie godzinowe w wysokości ................ zł (słownie: …………..
......................................... zł) oraz dodatkowe wynagrodzenie w wysokości .................. zł
(słownie: ................................................. zł) za 1 godz. znieczulenia.
e) za nadzór nad lekarzem szkolącym się w godz. od 830 do 1500 Przyjmującemu
zamówienie przysługuje dodatkowe wynagrodzenie w wysokości ....................... zł
(słownie: ...........................................zł) za godz. efektywnego znieczulenia lub ............zł
(słownie: .......................................................... zł) w ramach dyżuru w dzień roboczy od
godz. 1500 do 830 następnego dnia.
f) za nadzór nad dwoma lekarzami będącymi w trakcie specjalizacji, wykonującymi
jednocześnie znieczulenia (na bloku operacyjnym) w godz. od 830 do 1500, jeżeli stan
pacjenta oraz stopień wyszkolenia lekarza w trakcie specjalizacji na to pozwala,
Przyjmującemu zamówienie przysługuje wynagrodzenie w wysokości ............... zł
(słownie: ............................................. zł) za godzinę efektywnego znieczulenia, liczone
od każdego znieczulenia osobno.
g) za dodatkowy dyżur w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii, tzw. dyżur
interwencyjny, przysługuje wynagrodzenie wg stawki określonej w pkt. b).
h) za dyżur w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii (w odcinku „B”), pełniony
w dni robocze, przysługuje dodatek do wynagrodzenia, określonego w pkt. b) w kwocie
5 zł (słownie: pięć złotych) za godzinę udzielanych świadczeń.
...............................................................................
(podpis i pieczęć osoby uprawnionej)
4. ZAŁACZNIKI:
Właściwe dla indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej lub podmiotu leczniczego:
Zaświadczenie o wpisie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wykonywanej wyłącznie w
przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego do rejestru podmiotów wykonującej działalność leczniczą z
wydrukiem z księgi rejestrowej.
e) Zaświadczenie o wpisie indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wykonywanej wyłącznie w
przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności
Gospodarczej RP,
f) Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzających uprawnienia i kwalifikacje
zawodowe lekarzy, którzy będą realizować przedmiot zamówienia tj. dyplom lekarza, prawo
wykonywania zawodu lekarza, dyplom/y specjalizacji.
g) Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia wpisu do rejestru podmiotów prowadzących
działalność leczniczą - dot. podmiotu leczniczego.
h) Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia wpisu do KRS – dot. podmiotu leczniczego.
i) Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia Statutu podmiotu leczniczego.
j) Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia nadania numeru NIP i REGON.
k) Poświadczona za zgodność z oryginałem kopia polisy obowiązkowego ubezpieczenia
odpowiedzialności cywilnej, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r.
w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego
działalność leczniczą (Dz.U. Nr 239 poz. 1729) lub oświadczenie o przedłożeniu ww. polisy w
terminie do dnia poprzedzającego rozpoczęcie udzielania świadczeń.
l) Pełnomocnictwo wystawione zgodnie z szczegółowymi warunkami konkursu ofert, o ile oferta składana
jest przez osobę upoważnioną przez Oferenta do występowania w jego imieniu.
d)
m) Oświadczenie o zapoznaniu się z Ogłoszeniem o konkursie ofert, Regulaminem
przeprowadzenia konkursu, Szczegółowymi warunkami konkursu ofert oraz projektem
umowy i o przyjęciu ich bez zastrzeżeń.
Ponadto do oferty mogą być załączone: zaświadczenie lekarza profilaktyka o braku
przeciwwskazań zdrowotnych do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych konkursem, tj.
aktualne badanie do celów sanitarno-epidemiologicznych (zaświadczenie wydane przez lekarza
profilaktyka lub wpis w książeczce dla celów sanitarno-epidemiologicznych). Dokumenty te
będą wymagane do przedłożenia, najpóźniej w pierwszym dniu obowiązywania umowy.