formularz 10 edycja.cdr

Za³¹cznik nr 2 do regulaminu promocji programu “Partner Icopal”
FORMULARZREJESTRACYJNY
Imiê i nazwisko Uczestnika promocji:
Data urodzenia
Adres e-mail
Numer karty Partner Plus
Adres zamieszkania:
Kod pocztowy
Powiat
Gmina
Telefon:
NIP:
PESEL:
Nazwa firmy:
Nazwa i dok³adny adres Urzêdu Skarbowego
Potwierdzam, ¿e zapozna³em siê z Regulaminem promocji, nie wnoszê do niego ¿adnych zastrze¿eñ, akceptujê
jego treœæ i poddajê siê jego postanowieniom.
Niniejszym wyra¿am zgodê na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w niniejszym formularzu dla
potrzeb Promocji, zgodnie z ustaw¹ z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z dnia 29
czerwca 1997 nr 133, poz 883).
Jednoczeœnie przyjmujê do wiadomoœci, ¿e administratorem danych osobowych jest Icopal S.A. z siedzib¹ w
Zduñskiej Woli, ul. £aska 169/197, wyra¿am zgodê na zmianê administratora oraz powierzenie przetwarzania
danych osobom trzecim, o ile nie poci¹gnie to za sob¹ zmiany celu przetwarzania danych osobowych.
Potwierdzam, ¿e zosta³em poinformowany o przys³uguj¹cych mi prawach, w szczególnoœci o prawie do wgl¹du
do swoich danych oraz mo¿liwoœci ich poprawienia.
Data i podpis uczestnika
Piecz¹tka firmy
Imiê i nazwisko przedstawiciela Icopal S.A.
Region
Podpis przedstawiciela Icopal S.A.