Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

GZOFS.271.3.2013
Załącznik nr 3
Oświadczenie
o braku podstaw do wykluczenia
z postępowania z powodu niespełnienia warunków,
o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych
Ubiegając się o wykonanie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na
„Przeprowadzenie diagnozy potrzeb beneficjentów
projektu „Aktywność - mój atut”.
ja/my *
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Działając w imieniu .....................................................................................................................
[nazwa Wykonawcy/ów]
(„Wykonawca”) i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania oświadczam, że
Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo
zamówień publicznych.
Wykonawca/W imieniu Wykonawcy*
.........................................................
[miejscowość i data]
........................................................
[podpis(y) i pieczęć]
* niepotrzebne skreślić lub pominąć
Zadanie nr 1
„Aktywna integracja polegająca na przeprowadzeniu diagnozy potrzeb dla 39 beneficjentów”
projektu w ramach Projektu „Aktywność - mój atut” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego