Hipercholesterolemia wielogenowa
Transkrypt
Hipercholesterolemia wielogenowa
Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dyslipidemie Dr hab. med. prof. nadzw. Małgorzata Lelonek FESC 1 2 Klasyfikacja kliniczna dyslipidemii 1. Hipercholesterolemia a) pierwotna (najczęściej uwarunkowana genetycznie) hipercholesterolemia rodzinna rodzinny defekt apolipoproteiny B100 hipercholesterolemia wielogenowa b) wtórna 2. Aterogenna dyslipidemia 3. Zespół chylomikronemii Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 3 Hipercholesterolemia Zwiększone stężenie cholesterolu LDL w osoczu. nieprawidłowe uznaje się: stężenie LDL>115mg/dl (3mmol/l) i cholesterolu całkowitego >190mmol/l (5mmol/l). Stężenie LDL-C >3 mmol/l występuje u blisko 60% dorosłych Polaków. Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 4 Postacie hipercholesterolemii pierwotnej Hipercholesterolemia rodzinna- mutacje genu rec. LDL, cecha dziedziczona autosomalnie dominująco. o postać homozygotyczna-występuje z częstością 1/mln, wiąże się z bardzo dużym stężeniem cholesterolu całkowitego (700-1200mg/dl, 18-31mmol/l) i rozwojem miażdżycy w dzieciństwie. o postać heterozygotyczna- występuje z częstością 1/500, wiąże się z dużym stężeniem cholesterolu całkowitego (350-500mg/dl, 9-13mmol/l), miażdżyca występuje u mężczyzn w 4-5 dekadzie życia, u kobiet w 5-6 dekadzie życia, Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 5 Postacie hipercholesterolemii pierwotnej Rodzinny defekt apolipoproteiny B100 (liganda na cząsteczce LDL) 1.Cecha dziedziczona autosomalnie recesywnie. 2. Związana ze zmniejszeniem powinowactwa cząsteczek LDL do prawidłowego receptora LDL. 3. Występuje z częstością 1/700-1/1000. 4. Poziom cholesterolu całkowitego : 350-500mg/dl (913mmol/l). Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 6 Hipercholesterolemia wielogenowa Uwarunkowana wieloma polimorfizmami genowymi i jednocześnie nieprawidłową dietą. Występuje z częstością 1/10-1/20. Wiąże się z 3-4-krotnym większym ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego. Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 7 Hipercholesterolemia wtórna Główne przyczyny zwiększenia stężenia LDL: niedoczynność tarczycy zespół nerczycowy przewlekła niewydolność nerek choroby wątroby przebiegające z cholestazą leki (progestageny, GKS, inhibitory proteazy) Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 8 Obraz kliniczny Żółtaki: płaskie powiek, ścięgna Achillesa, guzowate lub wyniosłe skórne zlokalizowane na wyprostnych powierzchniach stawów kolanowych i łokciowych. Rąbek starczy rogówki. Pośrednim objawem mogą być objawy miażdżycy. Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Pacjenci bardzo wysokiego ryzyka powikłań serc.-nacz. • z chorobą wieńcową, • z chorobą tętnic obwodowych, • z cukrzycą, • z przewlekłą niewydolnością nerek, • z wynikiem SCORE ≥ 10 Pacjenci wysokiego ryzyka • z istotnym czynnikiem ryzyka takim jak rodzinne zaburzenia lipidowe lub ciężkie nadciśnienie tętnicze, • z wynikiem SCORE ≥5 a < 10 Pacjenci pośredniego ryzyka Pacjenci niskiego ryzyka SCORE ≥1 a < 5 SCORE < 1 13 Leczenie Postępowanie niefarmakologiczne -Ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych <7% -Spożycie cholesterolu całkowitego <200mg/dl Postępowanie farmakologiczne (mono- lub politerapia) - statyny -żywice jonowymienne -ezetymib Monoterapia lub leczenie skojarzone Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 14 Statyny (1) Inhibitory reduktazy HMG-CoA-kluczowego enzymu w rodukcji cholesterolu. Dodatkowo korzystne działania: poprawa czynności śródbłonka, stabilizacja blaszki miażdżycowej, ograniczenie odczynu zapalnego w ścianie naczynia, efekty przeciwzakrzepowe i profibrynolityczne, zmniejszenie stresu oksydacyjnego, Zmniejszają ryzyko incydentów wieńcowych, udaru mózgu i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u osób z rozwiniętą ChNS i bez ChNS, u chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze. Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 15 Statyny-dawkowanie Atorwastatyna 10-80mg/dobę Fluwastatyna 20-80mg/dobę Lowastatyna 20-80mg/dobę Prawastatyna 10-40mg/dobę Simwastatyna 5-80mg/dobę Rosuwastatyna 5-40mg/dobę Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Przeciwskazania i działania niepożądane statyn (1) 16 Przeciwwskazania: 1. czynna lub przewlekła choroba wątroby-aktywność aminotransferaz przekraczająca górną granicę normy>3-krotnie 2. Ciąża Działania niepożądane: 1. wzrost aktywności aktywności aminotransferaz: a) 0,5-2% leczonych, b) zależy od dawki leku, c) zwykle wraca do wartości wyjściowej po redukcji dawki, d) może nie wzrosnąć ponownie po zwiększeniu dawki lub zastosowaniu innej statyny. Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Przeciwwskazania i działania niepożądane statyn 17 miopatia: a) <0,2% leczonych b) bolesność lub tkliwość mięsni oraz zwiększenie aktywności CK c) rzadko: ciężkie zapalenie mięśni, mogące doprowadzić do rabdomioloizy, mioglobinuriii, ostrej martwicy nerek d) czynniki zwiększające ryzyko miopatii: wiek, upośledzona czynność nerek, niedoczynność tarczycy, zapalenie mięśni, okres okołooperacyjny, nadużywanie alkoholu, leki (fibraty, azole, makrolidy, cyklosporyna, takrolismus, amiodaron, werapamil, digoksyna, doustne antygoagulanty, inhibitory proteazy HIV, leki przeciwdepresyjne, leki przciwhistaminowe, benzodiazepiny, kwas nikotynowy) Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 18 Żywice jonowymienne (1) Wiążą kwasy żółciowe w jelicie zmniejszając ich transport zwrotny do wątroby, co prowadzi do zmniejszenia zawartości cholesterolerolu w hepatocytach z następczym zwiększeniem ekspresji receptora LDL na ich powierzchni, wzmożonym usuwaniem LDL i zmniejszeniem stężenia LDL. Stosowane w przypadku przeciwwskazań do terapii statynami, nietolerancji statyn lub ich niewystarczającego efektu ich działania. Przeciwskazanie: duże stężenie TG w osoczu Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 19 Żywice jonowymienne (2) Działania niepożądane: a) ze strony przewodu pokarmowego (wzdęcia, zaparcia, odbijanie, bóle brzucha) b) upośledzanie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i niektórych leków (np. b-blokery, tiazydy, tyroksyna, digoksyna, doustne antykoagulanty) Preparaty: a) kolestypol: 5g 1-2x dziennie (maks. 30g/dobę) b) cholestyramina: 4g 1-2x dziennie (maks. 32mg/dobę) c) kolesewalan: 1,875mg 2x dziennie lub 3,75g/dobę 1x dziennie (maks 4,375/dobę) Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 20 Ezetymib Wybiórczo hamuje wchłanianie cholesterolu z przewodu pokarmowego i zawartego w żółci, co prowadzi do zmniejszenia ilości cholesterolu napływającego do wątroby, która do syntezy kwasów żółciowych wykorzystuje cholesterol z krwi. Stosowany w przypadku przeciwskazań do terapii statynami lub w politerapii. Dawkowanie: 10mg/dobę. Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 21 Dyslipidemia aterogenna Współistnienie zwiększonego stężenia TG, małego stężenia HDL i nieprawidłowych cząsteczek LDL („małych gęstych LDL”). Wg wytycznych ESC ze zwiększonym ryzykiem sercowonaczyniowym wiąże się: 1. stężenie TG>150mg/dl (>1,7mmol/l) 2. stężenie HDL<40mg/dl (<1,0mmol/l) u mężczyzn i <46mg/dl (<1,2mmol/l) u kobiet. Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 22 Dyslipidemia aterogenna Postępowanie: 1. niefarmakologiczne - u osób z nadwagą i otyłością- redukcja masy ciała - ograniczenie spożycia alkoholu - zmniejszenie spożycia: nasyconych kwasów tłuszczowych (<10%), cholesterolu(<300mg/d), węglowodanów - Suplementy olejów rybnych 2-4g/d. Leczenie: 1. statyny 2. fibraty 3. kwas nikotynowy i jego pochodne Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 23 Fibraty Aktywatory receptory PPAR-α, biorące udział w syntezie enzymów i białek kluczowych dla metabolizmu lipoprotein, co skutkuje: 1. hamowaniem syntezy VLDL w wątrobie i zwiększeniem ich katabolizmu (zmniejszenie stężenia TG) 2. zwiększeniem syntezy HDL 3. normalizacją wielkości i składu LDL Wykazują działanie antyoksydacyjne, przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe oraz zwiększają insulinowrażliwość. Zmniejszają częstość incydentów sercowo-naczyniowych, nie wpływają na ryzyko zgonu. Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 24 Fibraty Preparaty: 1. bezafibrat 200mg 2-3x dziennie 2. ciprofibrat 100mg 1x dziennie 3. fenofibrat 100mg 2-3x dziennie, nowe formy leku 4. gemfibrozyl 450-600mg 2x dziennie (lub 900mg 1x dziennie). Przeciwwskazania: 1. niewydolność nerek 2. niewydolność wątroby 3. kamica żółciowa 4. ciąża Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 25 Fibraty 1. 2. 3. 4. 5. Działania niepożądane: wzrost aktywności aminotransferaz miopatia dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (dyspepsja, bóle brzucha, biegunka, wzdęcia) zwiększenie stężenia kreatyniny kamica żółciowa. W przypadku leczenia zarówno statynami jak i fibratami >3-krotny wzrost aktywności aminotransferaz lub >10-krotny wzrost aktywności CK powyżej górnej granicy jest wskazaniem do natychmiastowego odstawienia leku. Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 26 Kwas nikotynowy Hamuje wytwarzanie VLDL w wątrobie, zmniejszając stężenie TG w osoczu oraz nasila syntezę apolipoproteiny AI, co skutkuje zwiększeniem stężenia HDL. Zmniejsza stężenie aterogennej lipoproteiny (a) i LDL. Zmniejsza ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. Dawkowanie: początkowo 250mg/d, zwiększając stopniowo do 1-2g 1-3 x dziennie. Objawy uboczne: uderzenia gorąca, osutka, zwiększenie stężenia glukozy i kwasu moczowego, dolegliwości żoładkowo-jelitowe. Przeciwwskazany w cukrzycy i dnie moczanowej. Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 27 Zespół chylomikronemii Stała obecność chylomikronów w osoczu. Chylomikrony powstają w nabłonku jelita cienkiego i transportują TG i cholesterol pokarmowy. w osoczu po 12 godzinach postu nie powinny występować. Częstość 1/1000. Wyróżniamy: 1. pierwotny zespół chylomikronemii (genetycznie uwrunkowany niedobór LDL i apolipoproteiny CII). 2. wtórny zespół chylomikronemii (w źle kontrolowanej cukrzycy typu 1, otyłości oraz przy nadmiernym spożyciu alkoholu). Chylomikronemia nie zwiększa zagrożenia miażdżycą. Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi 28 Zespół chylomikronemii Klinicznie: napadowy ból brzucha, ostre zapalenie trzustki. Laboratoryjnie: TG>500mg/dl (>5,6mmol/l), często >1000mg/dl (>11,3mmol/dl), stężenie LDL-prawidłowe, stężenie cholesterolu całkowitego może być duże (chylomikrony i VLDL zawierają cholesterol). W diagnostyce zastosowanie znajduje test zimnej flotacji (pozostawienie surowicy w lodówce (+4 stopnie) na nocna powierzchni mleczna warstwa różnej grubości. Leczenie: dieta o małej zawartości tłuszczu (<10%), fibraty (hamują syntezę VLDL i nasilają aktywność LPL), wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3. Klinika Kardiologii, Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi