formularz oferty na usługę kompleksowego ubezpieczenia szpitala
Transkrypt
formularz oferty na usługę kompleksowego ubezpieczenia szpitala
Oznaczenie sprawy: 60/KT/2013 Załącznik Nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA SZPITALA KLINICZNEGO DZIECIĄTKA JEZUS W WARSZAWIE PAKIET II 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela): ............................................................................................................................................. 2. Cena ostateczna oferty (słownie) na okres 24 miesięcy: ............................................................................................................................................. Lp. Nazwa ryzyka Udział własny/ Wysokość franszyza składki integralna/ na okres franszyza 12 m-cy redukcyjna u.wł.: brak fr.int.: …….. fr. red.: brak u.wł.: brak fr.int.: …… fr. red.: brak u.wł.: brak fr.int.: ……. fr. red.: brak u.wł.: …… fr.int.: brak fr. red.: brak 1 Ubezpieczenie mienia od ognia i innych Ŝywiołów 2 Ubezpieczenie szyb i szklanych od stłuczenia 3 Ubezpieczenie mienia od kradzieŜy z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji 4 Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk 5 Klauzule rozszerzające zakres ochrony ubezpieczeniowej RAZEM przedmiotów Wysokość składki na okres 24 m-cy - 3. Sumy gwarancyjne, sumy ubezpieczenia oraz limity zgodnie z SIWZ 4. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych Ŝywiołów Oświadczam, iŜ w ubezpieczeniu nieruchomości od ognia i innych Ŝywiołów zastosowano stawkę (w %): …………………………… Oświadczam, iŜ w ubezpieczeniu ruchomości od ognia i innych Ŝywiołów stawkę (w %): …………… 5. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk Sprzęt medyczny W ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk zastosowano stawkę dla sprzętu stacjonarnego (w %): …………… W ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk zastosowano stawkę dla sprzętu przenośnego (w %): …………… Sprzęt niemedyczny W ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk zastosowano stawkę dla sprzętu stacjonarnego (w %): …………… W ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk zastosowano stawkę dla sprzętu przenośnego (w %): …………… 1 Oznaczenie sprawy: 60/KT/2013 KLAUZULE ROZSZERZAJĄCE ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ Nazwa klauzuli 1. Klauzula przepięć 2. Klauzula reprezentantów Klauzula automatycznego pokrycia Klauzula stempla bankowego Klauzula ograniczenia zasady proporcji 3. 4. 5. Liczba pkt przypisana klauzuli Obligatoryjna Obligatoryjna Obligatoryjna Obligatoryjna 7. Klauzula podatku VAT Obligatoryjna 8. Klauzula remontowa Obligatoryjna 9. Klauzula prac budowlanych Obligatoryjna 15. Klauzula składowania Przyjęta TAK/NIE Obligatoryjna Klauzula Leeway’a 11. Klauzula przekształceniowa 12. Klauzula rozliczenia składki 13. Klauzula wartości księgowej brutto 14. Klauzula automatycznego pokrycia majątku nabytego po zebraniu danych do SIWZ Składka za 24 m-cy Obligatoryjna 6. 10. Klauzula dewastacji Składka za 12 m-cy Obligatoryjna Obligatoryjna Obligatoryjna Obligatoryjna Obligatoryjna Obligatoryjna 16. Klauzula aktów terroryzmu 5 17. Klauzula ewakuacji 5 18. Klauzula płatności rat 5 19. Klauzula zniesienia zasady proporcji 20 20. Klauzula zabezpieczeń przeciwpoŜarowych 5 21. Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieŜowych 10 22. Klauzula uderzenia pojazdu własnego 5 2 Oznaczenie sprawy: 60/KT/2013 Nazwa klauzuli Liczba pkt przypisana klauzuli 23. Klauzula przeniesienia mienia 24. Klauzula niezawiadomienia w terminie o szkodzie 25. Klauzula szybkiej likwidacji szkód 10 26. Klauzula jurysdykcji 5 27. Klauzula katastrofy budowlanej 28. Klauzula zniszczenia przez obiekty sąsiadujące RAZEM Składka za 12 m-cy Składka za 24 m-cy Przyjęta TAK/NIE 5 20 10 20 - - 6. Składka za ubezpieczenie zostanie rozłoŜona na cztery raty w kaŜdym okresie polisowania. 7. Wykonawca oświadcza, Ŝe zapoznał się z warunkami przetargu, uzyskał wszystkie informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz, Ŝe nie wnosi Ŝadnych zastrzeŜeń do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Wykonawca oświadcza równieŜ, Ŝe zapoznał się z zapisami Umowy Generalnej i w pełni akceptuje jej treść. 8. Wykonawca oświadcza, Ŝe jest związany niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert. 9. Wykonawcza oświadcza, Ŝe do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia: 1. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych Ŝywiołów Obowiązujące OWU:……………………………………………………………, 2. Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia Obowiązujące OWU:……………………………………………………………, 3. Ubezpieczenie mienia od kradzieŜy z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji Obowiązujące OWU:……………………………………………………………, 4. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk Obowiązujące OWU:……………………………………………………………, 10. Oświadczamy, Ŝe zamówienia zrealizujemy siłami własnymi / polegając na zasobach (wskazać jakich) innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy pzp (niepotrzebne skreślić). 11. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Ubezpieczyciela będzie pełnił/a: ......................................................, tel. ......................................................... Nazwa Banku ………………………… nr konta bankowego Ubezpieczyciela.................................... 3 Oznaczenie sprawy: 60/KT/2013 ......................................... , ............................ Miejscowość Data ................................................... Podpis i pieczęć Wykonawcy 4