zgłoszenie robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na

Transkrypt

zgłoszenie robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na
Pyrzyce, dnia …………………………….
....................................................................
(nr rejestru organu administracji
architektoniczno - budowlanej)
ZGŁOSZENIE ROBÓT BUDOWLANYCH NIE WYMAGAJĄCYCH
POZWOLENIA NA BUDOWĘ
STAROSTWO POWIATOWE W PYRZYCACH
ul. Lipiańska 4
Wydział Architektury i Budownictwa
Inwestor:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres, ew. telefon do kontaktu)
na podstawie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U.
z 2010r. Nr 243, poz.1623) zgłaszam zamiar przystąpienia do wykonania niżej określonych robót
budowlanych:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(w zgłoszeniu należy określić rodzaj, zakres i sposób wykonania robót budowlanych, oznaczenie działki
ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki
ewidencyjnej)
Termin rozpoczęcia robót: ……………………………………………….
(Zgłoszenia należy dokonać przed zamierzonym terminem rozpoczęcia robót budowlanych. Do wykonania robót
budowlanych można przystąpić jeżeli w ciągu 30 dni właściwy organ nie wniesie sprzeciwu)
Do zgłoszenia załączam:
1) Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
2) Odpowiednie szkice i rysunki /projekt zagospodarowania działki lub terenu/
3) Pozwolenia, uzgodnienia lub opinie wymagane odrębnymi przepisami
………………………………………………………………………………
4) Upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu
........................................................................................
(podpis inwestora lub osoby
przez niego upoważnionej)