WNIOSEK O WPIS TYMCZASOWY - uslugi transgraniczne LOiiB

WNIOSEK
O TYMCZASOWY WPIS NA LISTĘ CZŁONKÓW LUBELSKIEJ OKRĘGOWEJ
IZBY INŻYNIERÓW BUDOWNICTWA
W CELU ŚWIADCZENIA USŁUG TRANSGRANICZNYCH
Wnosz o tymczasowy wpis na list cz onków Lubelskiej Okr gowej Izby In ynierów Budownictwa w
Lublinie w celu wiadczenia us ug transgranicznych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
1. ........................................................................................... 2. ................................................................
(imi i nazwisko)
3. .........................................
(nazwisko rodowe)
(imi ojca)
4. …………………………………………………………………………………..
(kraj, data i miejsce urodzenia)
5. Miejsce zameldowania: ..........................................................................................................................
(kraj, miasto, ulica, nr)
..................................................................................................................................................................
6. Adres do korespondencji:……………………………………………………………………………….……….
(kraj, miasto, ulica, nr)
.................................................................................................................................................................
6.a Adres przedstawiciela upowa nionego przez wnioskodawc do reprezentowania go w Polsce
(o ile pe nomocnik zosta ustanowiony)
…………………………………………………………………………………………………………………..…….
…………………………………………………………………………………………………………...…...……….
7. Telefony ................................................. Fax: ........................ e-mail....................................................
8. Wykszta cenie, posiadane uprawnienia: .................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
9. Miejsce pracy: …………………………………………………………………………………………………….
(nazwa firmy, adres)
..................................................................................................................................................................
10. Rodzaj czynno ci zawodowych, które zamierza wykonywa wnioskuj cy w ramach wiadczenia us ug
transgranicznych…………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
10.a Miejsce wiadczenia us ugi……………………..…………………..………………….……..…………
10.b Nazwa obiektu:…………………………………………..………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………………………………
10.c Stanowisko:………..…………………………………………………………………………………….…
10.d Okres trwania us ugi od ....................................................do…………………………………...……
11.O wiadczam, e mój stopie znajomo ci j zyka polskiego jest……………………………………………
..................................................................................................................................................................
[Bieg y w mowie i w pi mie / Wystarczaj cy do komunikowania si w sprawach zawodowych / Brak znajomo ci j zyka
polskiego (us uga b dzie wykonywana wspólnie z in ynierami polskimi, us uga b dzie wykonywana za pomoc t umacza)]
12.O wiadczam, e posiadam ubezpieczenie od odpowiedzialno ci zawodowej obejmuj ce
wiadczenie w/w us ugi……………………..…………………………………………………………...…………
(zakres terytorialny)
zawarte na okres od ……………………..……………… do………………………………….…….……………
…………………………………………………………………………………………………………………………
(uwagi)
13.O wiadczam, e us ug transgraniczn pe ni b d po raz pierwszy / kolejny
(niewłaściwe skreślić)
14. W przypadku je eli jest to kolejne wiadczenie us ugi transgranicznej nale y wymieni wcze niejsze
przypadki ze wskazaniem zakresu, terenu i rodzaju wykonywanych czynno ci …………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Tymczasowy wpis dokonany zosta przez…………………………….…………..Okr gow Izb In ynierów
Budownictwa na okres od……………………………..…………do………………………………….…………..
Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy o ochronie danych
osobowych z dn. 29-08-1997 r. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., w celach zwi zanych z dzia alno ci izby i
wnioskowanym za wiadczeniem.
(osoby nie wyra aj ce zgody winne przekre li powy szy akapit)
Jestem wiadomy odpowiedzialno ci karnej z art. 233 k.k. za sk adanie fa szywych o wiadcze .
.............................................
(miejscowo , data)
……………...........................................
(podpis wnioskodawcy /przedstawiciela wnioskodawcy)
Załączniki : oryginały lub kopie (potwierdzone notarialnie za zgodność z oryginałem)
dokumentów tłumaczonych na język polski przez tłumacza przysięgłego
1)
2)
3)
4)
5)
dokument potwierdzaj cy obywatelstwo wnioskodawcy,
za wiadczenie wydane przez w a ciwy organ pa stwa cz onkowskiego, e wnioskodawca wykonuje faktycznie i zgodnie z
prawem zawód lub dzia alno w tym pa stwie cz onkowskim oraz e w momencie sk adania za wiadczenia nie
obowi zuje go zakaz, nawet tymczasowy, wykonywania zawodu lub dzia alno ci,
dokumenty potwierdzaj ce kwalifikacje zawodowe w tym dokument potwierdzaj cy tytu zawodowy nadany w pa stwie
cz onkowskim, w którym us ugodawca uzyska kwalifikacje do wykonywania tego zawodu,
kontrakt lub t jego cz , która pozwoli radzie okr gowej na dokonanie oceny przedmiotu dzia alno ci, okresu oraz
miejsca wiadczenia us ugi,
dokumenty pozwalaj ce oceni , czy us uga wiadczona w Polsce nie przewa a nad dzia alno ci prowadzon w pa stwie
rejestracji.
================================================================
UWAGA:
* Wniosek należy wypełnić drukiem
** Dane będą chronione zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych [Dz.U. nr 133/97].