wniosek 05 gotowość do dokonania odbioru

........................................................................
Błonie dn. .......................................
( Wykonawca/Inwestor*)
.......................................................................
( Adres korespondecyjny)
......................................................................
( Nr telefonu)
Miejskie Przedsiębiorstwo
Wodociągów i Kanalizacji
w Błoniu Sp. z o.o.
ul. Towarowa 5
05-870 Błonie
WNIOSEK 05
Gotowość do dokonania odbioru robót
Obiekt: .........................................................................................................................................
Adres budowy: .............................................................................. dz. nr ew. ...........................
Inwestor (adres + telefon) : ..................................................................................................................
Wykonawca (adres + telefon + nr uprawnień + data realizacji): ..........................................................................
.......................................................................................................................................................
Załączniki:
1. Dokumentacja powykonawcza
2. Pozytywne badanie bakteriologiczne wody* (w przypadku sieci wod. oraz przyłączy o długości ponad 10m)
3. Pozytywna próba ciśnienia* (w przypadku sieci wodociągowych i kanalizacyjnych ciśnieniowych)
4. Protokół serwisowy z rozruchu pompowni przydomowej*
* Niepotrzebne skreślić
.........................................
PODPIS
Wysokość opłaty: ............................................
(Wypełnia BOK + podpis)