WNIOSEK o udzielenie dotacji z rezerwy celowej budżetu państwa
Transkrypt
WNIOSEK o udzielenie dotacji z rezerwy celowej budżetu państwa
pieczęć gminy/powiatu WNIOSEK o udzielenie dotacji z rezerwy celowej budżetu państwa na prowadzenie i rozwój infrastruktury środowiskowego domu samopomocy dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Na podstawie § 3 ust. 6 i ust 7 Porozumienia Nr /ŚDS/2011, z dnia …………..……... , zawartego między Wojewodą Łódzkim a Gminą/Powiatem ………., w imieniu Gminy/Powiatu …………………..… wnioskuję o udzielenie dotacji na prowadzenie i rozwój infrastruktury Środowiskowego Domu Samopomocy w …………………………………….. w roku 201….. , w kwocie ………zł (słownie złotych: ………………………………………. ) ze środków pochodzących z rezerwy celowej budżetu państwa. I. Dane podstawowe: 1. Nazwa podmiotu prowadzącego Środowiskowy Dom Samopomocy1 ………………………………………………………………………………………………. 2. Typ domu2 : ___ ___ ___ 3. Sposób funkcjonowania ŚDS: - jest jednostką budżetową gminy/powiatu lub samodzielną jednostką innego podmiotu prowadzącego - w dniu składania wniosku ŚDS funkcjonuje w ramach innej jednostki organizacyjnej i będzie jednostką samodzielną najpóźniej od …………… 4. Zasięg terytorialny wsparcia udzielanego przez środowiskowy dom samopomocy3 ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 5. Statutowa liczba miejsc wg stanu na dzień złożenia wniosku ………………..………… 6. Liczba uczestników wg stanu na dzień złożenia wniosku, w podziale na kategorie: A - ……………… B - ………………… C - ………………………… 1 W przypadku, gdy środowiskowy dom samopomocy jest prowadzony na zlecenie jednostki samorządu terytorialnego przez podmiot niepubliczny, należy podać również datę podpisania umowy zlecającej realizację zadania oraz okres jej obowiązywania) 2 Wpisać nad kreskami symbole ABC, zgodnie z treścią § 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 grudnia 2010 r. w sprawie środowiskowych domów samopomocy 3 Należy podać nazwy wszystkich gmin, których mieszkańcami są uczestnicy środowiskowego domu samopomocy, ich liczbę oraz informację o zawartych z tymi gminami porozumieniach II. Uzasadnienie: 1. Zwiększenia dotacji na prowadzenie i rozwój infrastruktury ŚDS w okresie 3 lat poprzedzających rok złożenia wniosku: Rok Źródło zwiększenia dotacji4 Cel Zrealizowane zadania Uzyskane efekty 2. Wysokość i przeznaczenie dotacji, o którą ubiega się wnioskodawca: Cel5, na który przeznaczone Paragraf 6 Lp. zostaną pozyskane Rodzaj planowanych wydatków klasyfikacji Kwota dodatkowe środki finansowe budżetowej I 1 2 3 II 1 2 3. Szczegółowy opis zadań planowanych do realizacji z wnioskowanej dotacji (uzasadnienie wydatków): I.1 I.2 I.3 …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… II.1 II.2 ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… Data i podpis osoby upoważnionej do występowania w imieniu gminy/powiatu o dotacje z budżetu państwa 4 Wpisać: „rezerwa celowa budżetu państwa” lub „budżet Wojewody Łódzkiego” Cel powinien mieć wyraźny związek z osiągnięciem standardów 6 Np. zakup wyposażenia, remont pomieszczeń z przeznaczeniem na …., zakup i montaż dźwigu osobowego, itp. 5