Oświadczenie do wniosku o pokrycie składek na ubezpieczenia

Załącznik nr 1 do wniosku
Biała Podlaska, dnia…………………………….
……………………………..
(imię i nazwisko)
…………………………….
(adres zamieszkania)
Powiatowy Urząd Pracy
w Białej Podlaskiej
Oświadczam, Ŝe od dnia ustania zatrudnienia/ słuŜby tj. od dnia……………………20…......r.
podlegam jedynie ubezpieczeniu społecznemu w KRUS, a podatek z gospodarstwa rolnego/ działu
specjalnego* wskazany we wniosku z dnia………………….uległ/ nie uległ zmianie*.
Oświadczam, Ŝe nie zaszły inne okoliczności powodujące utratę prawa do pokrycia składki na
ubezpieczenie społeczne rolników za …………..kwartał 20……..r. (np. podjęcie pracy, działalności
gospodarczej, nabycie prawa do renty, itp.)
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia”.
.………………………………………
(podpis osoby składającej oświadczenie)
*niepotrzebne skreślić
Oświadczenie naleŜy dostarczyć do 20 dnia pierwszego miesiąca kwartału w okresie,
za który przysługuje pokrycie składek.