Zgłoszenie na obchody Jubileuszu 70

Zgłoszenie na obchody Jubileuszu 70-lecia Szkoły Muzycznej w Bielsku-Białej
Imię
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Data urodzenia
Rok ukończenia szkoły
Obecnie wykonywany zawód
Kraj
Miejscowość
Ulica
Telefon
e-mail
Ja niżej podpisany/podpisana deklaruję swój udział:
1. Jako słuchacz Uroczystego Koncertu
2. Jako słuchacz Koncertu jazzowo-rozrywkowego w dniu 30.08.2015
3. Jako uczestnik Bankietu i Balu Absolwentów w dniu 29.08.2015 (odpłatność 160 zł)
Bal odbędzie się w Hotelu „Vienna” w Bielsku-Białej, ul. Bystrzańska 48.
Wpłaty w wys. 160 zł należy dokonać do 15 czerwca 2015 na konto Stowarzyszenia na rzecz Bielskiej
Szkoły Muzycznej w Bielsku-Białej, ul. Wyspiańskiego 5a, nr konta:
60 1050 1070 1000 0022 9105 2799
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zamieszczonych w zgłoszeniu do udziału
w obchodach 70-lecia ZPSM w Bielsku-Białej, przez organizatorów w celu udostępnienia jako informacji
zamieszczonych: w informatorach jubileuszu, na tablicach informacyjnych, w programach, na stronach
internetowych, w informacjach prasowych, audio-video z udziałem uczestników zgodnie z Ustawą
o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.
Mam świadomość, iż podanie danych jest dobrowolne oraz ze mam prawo do dostępu do treści swoich
danych i ich poprawiania. Informujemy, ze wyrażona zgoda może być w każdym czasie odwołana.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych informuję, że:
Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu informowania o działaniach organizatorów i nie będą
udostępniane innych osobom.
Zgoda na przetwarzanie danych
podpis
Udzielam niniejszym, organizatorom Jubileuszu 70-lecia ZPSM w Bielsku-Białej nieodpłatnego prawa
do wielokrotnego wykorzystania zdjęć, nagrań audio i video, dokonanych z moim wizerunkiem bez
konieczności każdorazowego ich potwierdzania.
Zgoda obejmuje: wykorzystanie, utrwalenia, obróbkę i powielania materiałów, za pośrednictwem
dowolnego medium wyłącznie w celu zgodnym z prowadzoną przez Organizatora Jubileuszuu
działalnością w ramach realizacji obchodów.
Zgoda na publikowanie danych
podpis