forma płatności(PDF 100 KB)

FORMA PŁATNOŚCI
Imię, nazwisko wnioskodawcy …………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ……………..……………………………………………………………………….
Nr PESEL:
Wnioskuję, o przekazywanie należnych mi świadczeń rodzinnych/ świadczenia z funduszu alimentacyjnego w
następującej formie:
A. Przelew na rachunek bankowy
Nazwa banku: …………………………………………………………………………………………...
Nr rachunku:
B. Wypłacić w formie gotówki (kasa OPS)
…………….……………………………………….
(data i podpis wnioskodawcy)

Podobne dokumenty