Office to PDF - soft Xpansion

Klub Studenta i Absolwenta Gdańskiej Wyższej Szkoły Humanistycznej
80 – 875 Gdańsk, ul. Biskupia 24B
________________________________________________________
Deklaracja wstąpienia do Klubu Studenta i Absolwenta
Gdańskiej Wyższej Szkoły Humanistycznej
Imiona
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Data urodzenia (RRRR-MM-DD)
Adres zamieszkania
(ulica, numer domu,
numer lokalu)
Kod pocztowy, miejscowość,
województwo
Telefon kontaktowy
(stacjonarny, komórkowy)
Adres e – mail
Status1
Stopień studiów
Numer albumu
Wydział
Kierunek/ki, specjalność/ci
 Student GWSH
Semestr studiów: ……
 Pierwszy (licencjat)
 Absolwent GWSH
Rok ukończenia studiów: ……
 Drugi (mgr)
Zainteresowania
Sugestie i propozycje
dotyczące działalności Klubu
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Klubu Studenta i Absolwenta GWSH i w pełni go akceptuję.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez GWSH na potrzeby działalności Klubu
Studenta i Absolwenta GWSH zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 i 2 oraz ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych, Dz. U. 2002r., nr 101, poz. 926 tj. ze zm.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji dotyczących aktywności, działalności oraz inicjatyw Klubu Studenta
i Absolwenta GWSH oraz na kierowanie do mnie próśb wynikających z działalności Klubu.
Data: ………………………
Podpis: ………………………
1
Właściwe pola zaznaczyć „X”.
* Niniejszy formularz jest dostępny na stronie internetowej Uczelni i oznaczony jako dokument do pobrania.
* Podpisany formularz należy odesłać lub dostarczyć osobiście do Biura Karier Gdańskiej Wyższej Szkoły
Humanistycznej (ul. Biskupia 24B, 80 – 875 Gdańsk).