DEKLARACJA WEKSLOWA

WZÓR DEKLARACJI WEKSLOWEJ
DEKLARACJA WEKSLOWA1)
Ja niżej podpisany……………………………..(Imię i Nazwisko) zamieszkały w ……….
…………………………………(adres) legitymujący się dowodem osobistym serii …….
numer………… wydanym przez………….. (organ wystawiający), nr PESEL
……………………….., działający w imieniu ……………………………………………….
(nazwa podmiotu/firma przedsiębiorcy) z siedzibą w …………………………………….
(adres siedziby), upoważniony do reprezentacji w/w podmiotu i do wystawienia weksla, na
dowód czego przedkładam aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego/ zaświadczenie z
ewidencji działalności gospodarczej, oświadczam co następuje:
I.
W załączeniu składam do dyspozycji ………………………………………….. (nazwa i adres
parafii), reprezentowanej przez:
………………………….……
zwanej dalej Wierzycielem, weksel własny in blanco z mojego wystawienia z klauzulą bez
protestu, wystawiony na zabezpieczenie kosztów usunięcia wad ujawnionych przy odbiorze
i w okresie odpowiedzialności z tytułu rękojmi i gwarancji zadania realizowanego w ramach
umowy nr ……….……, zawartej dnia ………………… w …………………, zwanej dalej
Umową.
II.
1.
W razie nie usunięcia wad ujawnionych przy odbiorze i w okresie odpowiedzialności
z tytułu rękojmi i gwarancji upoważniam nieodwołalnie ……………………………...…..
(pełna nazwa parafii ) jako Wierzyciela, do:
a) wypełnienia w każdym czasie składanego weksla do kwoty:
• 10% całkowitego wynagrodzenia, tj. …………. zł (słownie ………….)
przysługującego mi za wykonanie przedmiotu Umowy, w przypadku nie
wykonania lub nienależytego wykonania przedmiotu Umowy,
• 5% całkowitego wynagrodzenia, tj. …………. zł (słownie ………….),
przysługującego mi za wykonanie przedmiotu Umowy, w przypadku nie
usunięcia w terminie wad i usterek stwierdzonych w okresu rękojmi i gwarancji
udzielonej na wykonany przedmiot Umowy,
powiększonej o wszystkie straty i koszty związane z dochodzeniem należności
w przypadku nie wywiązania się przeze mnie z zaciągniętych zobowiązań;
b) opatrzenia weksla datą płatności według swego uznania, zawiadamiając mnie listem
poleconym pod niżej wskazanym adresem. List ten powinien być wysłany
przynajmniej na 7 dni przed terminem płatności weksla.
2.
Jednocześnie zobowiązuję się do informowania Wierzyciela o każdorazowej zmianie
naszej nazwy (firmy) lub siedziby (adresu) z tym skutkiem, że pismo Wierzyciela
skierowane według ostatnich znanych Wierzycielowi danych i pod ostatnio znany adres
będzie uważane za skutecznie doręczone z dniem pierwszego awiza pocztowego albo z
dniem jego zwrotu przez pocztę z adnotacją „adresat nieznany” lub podobną adnotacją.
3.
Zobowiązuję się do zapłaty należności wynikających z wypełnionego zgodnie z niniejszą
deklaracją weksla niezwłocznie po wezwaniu do zapłaty.
4.
Weksel płatny będzie w ………………………..…. Jako miejsce płatności wskazujemy
bank: ………………………….. w ……………………………
1
WZÓR DEKLARACJI WEKSLOWEJ
III.
Weksel podlega zwrotowi wystawcy weksla niezwłocznie po uiszczeniu wszelkich należności
objętych wekslem, bezpośrednio do rąk wystawcy weksla lub listem poleconym wysłanym na
pod ostatnio wskazany adres wystawcy weksla.
Miejsce i data
………………….…..
1)
2)
Nazwa i adres wystawcy weksla
oraz czytelne podpisy osób upoważnionych do
wystawiania weksli w imieniu wystawcy weksla2)
….……………………………………………
Deklaracja wekslowa winna być wypełniona odręcznie przez osobę wystawiającą weksel.
Deklaracja wekslowa winna zawierać nazwę i adres wystawcy weksla lub jego pieczątkę firmową oraz czytelne podpisy
osób uprawnionych do wystawienia weksla. Nazwę i adres wystawcy weksla lub pieczęć firmowa powinna zostać złożona
nad podpisami.
2