I. Informacje ogólne
Transkrypt
I. Informacje ogólne
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - BŁYSK Tel.: 0048327251004 Fax: 0048327249513 [email protected] www. comfortmedical24.eu Wypełnia ComfortMedical24 Numer Klienta Numer Umowy Al.Wojska Polskiego 3c 44-240 Żory ………………………………… ………………………………... Nazwa firmy Nazwisko i imię klienta: NIP: REGON: Ulica: Numer Domu: Kod pocztowy: Miejscowość: Numer telefonu stacjonarnego Numer telefonu komórkowego Numer fax E-Mail: Stanowisko zatrudnienia I. Informacje ogólne Obiekt: mieszkanie dom prywatny klatka schodowa sklep szkoła przedszkole żłobek urząd bank gabinet lekarski pomieszczenia biurowe hala przemysłowa mycie okien sprzątanie po remontach inne Środki pomocnicze: tak .................. nie Do dyspozycji następujące środki pomocnicze: .................................................................... Dane obiektu: ........m² powierzchni ......... pomieszczeń ......... okien ......... korytarzy Krótki opis: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Zakres czynności pracownika: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Dni oraz godziny pracy pracownika: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… „Inna“ pomoc: Zatrudniona pomoc dodatkowa: nie tak jeżeli tak to jak często przychodzi i jakie obowiązki przejmuje: .................................................... Miejsce wykonania usługi: duże miasto-centrum Duże miasto- obrzeża miasteczko wioska Nazwa miejsca wykonywania usługi ………………………………………………. Usługa na okres: .............. dni tydzień jednorazowo data:.............. miesiąc do uzgodnienia Usługa długoterminowa do odwołania …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Specjalne życzenia …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Umowa może być rozwiązana z końcem miesiąca, za jednotygodniowym wypowiedzeniem, bez podania przyczyny ............................................ Data i miejscowość ComfortMedical24 ............................................ Podpis 2