formularza zgłoszeniowego - WNiUO

Akademia Marynarki Wojennej
im. Bohaterów Westerplatte
ul. Śmidowicza 69
81-127 Gdynia
Cisco Networking Academy
Karta rejestracji uczestnika kursu CCNA
Imię i nazwisko
PESEL
Nr dowodu osobistego
Nr albumu (jeśli student AMW)
Data (dd.mm.rrrr) i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania:
Kod pocztowy, miejscowość
Ulica, nr domu / nr mieszkania
Adres do korespondencji:
Kod pocztowy, miejscowość
Ulica, nr domu / nr mieszkania
Kontakt – nr telefonu
Kontakt – adres e-mail
Student lub absolwent AMW?
TAK / NIE*
Numer semestru / absolwent AMW
Academy Connection ID (w przypadku
posiadania)
Numer semestru kursu CCNA
*- niepotrzebne skreślić
1/2/3/4*
Dane firmy zgłaszającej uczestnika: *
Nazwa firmy
Kod pocztowy, miejscowość
Ulica, nr domu / nr mieszkania
NIP
Nr telefonu
Adres e-mail
* Proszę wypełnić w przypadku kierowania na szkolenie przez firmę lub instytucję.
Prawdziwość danych zawartych w formularzu potwierdzam własnoręcznym podpisem
...................................
.......................................
/miejscowość, data/
/Podpis kandydata/
UWAGA
Podstawą wzięcia udziału w szkoleniu jest przesłanie wypełnionego zgłoszenia mailem na adres:
[email protected] , udział w spotkaniu organizacyjnym (dostarczenie podpisanej karty rejestracyjnej)
oraz wniesienie opłaty za wskazany semestr kursu.
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych
do realizacji procesu rekrutacji i przeprowadzenia kursu (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 roku o Ochronie
Danych Osobowych Dz. Ust Nr 133 poz. 883).
...................................
.......................................
/miejscowość, data/
/Podpis kandydata/