WNIOSEK OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO DOMU
Transkrypt
WNIOSEK OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO DOMU
________________________ ________________________ imię i nazwisko miejscowość, data ________________________ ulica i numer domu ________________________ kod pocztowy, poczta WNIOSEK OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ Zwracam się z prośbą o umieszczenie mnie w domu pomocy społecznej i jednocześnie wyrażam zgodę na pokrywanie naliczeń za pobyt w domu pomocy społecznej, ustalonej zgodnie z ustawą o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 roku z późniejszymi zmianami. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w postępowaniu o skierowanie do domu pomocy społecznej. __________________________ podpis osoby składającej wniosek lub jej przedstawiciela ustawowego w zakresie niezbędnym __________________________ podpis i pieczęć pracownika socjalnego