Wn-W Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposaŜenia

Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy
i Polityki Społecznej z dnia 17 października
2007 r. (Dz. U. 194, poz. 1404)
Wn-W
Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposaŜenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Podstawa
Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
prawna
(Dz. U. 123, poz. 776, z późn. zm.).
Składający1: A. Pracodawca ubiegający się o przyznanie refundacji kosztów wyposaŜenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej.
B. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu
Adresat:
A. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu
B. Prezes Zarządu Funduszu
A. Dane o wniosku
1. Wniosek1
2. Numer akt
1. zwykły
3. Data wpływu
2. Korygujący
└−┴−┴−┴−┘ └−┴−┘ └−┴−┘
Część I
B. Dane ewidencyjne składającego
B1 Dane ewidencyjne i adres składającego
4. Imię (imiona) i nazwisko składającego
5. NIP
7. Województwo
9. Kod pocztowy
6. PKD
8. Miejscowość
10. Poczta
14. Telefon2
11. Ulica
15. Faks2
13. Nr lokalu
16. E-mail
B2. Adres do korespondencji
17. Kod pocztowy
18. Poczta
22. Telefon2
12. Nr domu
Wypełnia składający mający inny adres korespondencyjny niŜ adres wykazany w bloku B1
19. Ulica
20. Nr domu
21. Nr lokalu
23. Faks2
24. E-mail
B3. Dodatkowe informacje
25. Nazwa banku
26. Nr rachunku bankowego
27. Krótki opis dotychczasowej działalności
C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy3
28. Wnioskowana kwota ogółem
29. Forma zabezpieczenia
D. Analiza finansowa składającego (1)4
Aktywa trwałe i obrotowe
Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy
Ostatni rok obrotowy
BieŜący rok
Grunty
30.
31.
32.
Budynki
33.
34.
35.
Pozostały rzeczowy majątek (trwały)
36.
37.
38.
Zapasy
39.
40.
41.
Środki na rachunku bankowym
42.
43.
44.
NaleŜności od odbiorców
45.
46.
47.
Inne (aktywa obrotowe nieujęte powyŜej)
48.
49.
50.
Razem
51.
52.
53.
Źródła finansowania aktywów
trwałych i obrotowych
Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy
Ostatni rok obrotowy
BieŜący rok
Kapitał własny
54.
55.
56.
Zewnętrzne źródła finansowania, w tym kredyty
57.
58.
59.
Zobowiązania wobec dostawców
60.
61.
62.
Inne zobowiązania
63.
64.
65.
Razem
66.
67.
68.
Wn-W (I)
1
1/2
W odpowiednich polach wstawić znak X. Nie wypełniać poz. 6,7,25-27,30-72 w przypadku wykazania tych danych w innym wniosku Wn-W składanym łącznie z niniejszym wnioskiem.
NaleŜy podać takŜe numer kierunkowy
Dla stanowiska pracy, którego dotyczy refundacja, naleŜy wypełnić Część II wniosku po poniesieniu kosztów podlegających refundacji wraz z kopią dowodu poniesienia tych kosztów dołączyć
do złoŜonego wniosku
4
Pracodawcy nieprowadzący ksiąg rachunkowych wykazują dane wyłącznie za bieŜący rok. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu składając wniosek nie wypełnia poz. 30-72.
2
3
D. Analiza finansowa składającego (2)
69. Zobowiązania budŜetowe
70. Inne zobowiązania
71. Kwota kredytów bankowych
72. Nazwa banku
E. Dane dotyczące stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
E1. Charakterystyka stanowiska pracy5
73. Nazwa stanowiska pracy
74. Lokalizacja stanowiska pracy
75. Opis operacji i czynności
wykonywanych na
wyposaŜonym stanowisku pracy
76. Wymagane kwalifikacje
i umiejętności pracownika
niepełnosprawnego
77. Wymagania dotyczące
sprawności ruchowej
i predyspozycji psychicznej
78. Rodzaj i stopień
niepełnosprawności osób,
które mogą wykonywać pracę
na wyposaŜonym stanowisku
E2. Informacje o wyposaŜeniu stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Kwota
do refundacji
Koszty
wyposaŜenia
stanowiska
pracy9
Wymiar
czasu pracy8
Wyszczególnienie wyposaŜenia
stanowiska pracy do refundacji
Liczba osób
do obsługi7
Wyszczególnienie wyposaŜenia
stanowiska pracy
Zmianowość6
Lp.
1
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
2
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
3
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
4
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
5
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
6
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
Oświadczam, Ŝe1:
•
posiadam / nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,
•
zalegam / nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków i składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz na Fundusz Pracy i Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,
•
znajduję się / nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących
udzielania pomocy publicznej10
•
toczy się / nie toczy się w stosunku do składającego postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację,
•
byłem(-łam) / nie byłem(-łam) karany(-na) w okresie 2 lat przed dniem złoŜenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w
rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).
Do wniosku załączam:
•
•
•
aktualne zaświadczenia lub inne dokumenty potwierdzające dane, o których mowa w bloku B,
odpowiednio: bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatnie dwa lata11 obrotowe – w przypadku podmiotów sporządzających bilans, w pozostałych
przypadkach – roczne rozliczenia podatkowe za ostatnie dwa lata11 , wraz z dowodem przyjęcia przez urząd skarbowy lub poświadczone przez audytora albo z
dowodem nadania do urzędu skarbowego,
aktualne zaświadczenie z banku o posiadanych środkach finansowych, obrotach na rachunku za ostatni rok, zdolności kredytowej, ewentualnym zadłuŜeniu i
prawnej formie zabezpieczenia oraz lokatach terminowych.
Oświadczam, Ŝe powyŜsze dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
121. Data sporządzenia wniosku
122. Podpis i pieczęć składającego
└−┴−┴−┴−┘ └−┴−┘ └−┴−┘
F. Opinia powiatowego urzędu pracy o moŜliwości skierowania do pracy na opisane wyŜej stanowiska pracy
zarejestrowanych osób Niepełnosprawnych
123. Data sporządzenia opinii
124. Podpis i pieczęć
└−┴−┴−┴−┘ └−┴−┘ └−┴−┘
Wn-W (I)
5
W przypadku róŜnych stanowisk pracy, dla kaŜdego z nich naleŜy podać charakterystykę na odrębnych formularzach.
W przypadku planowego wykorzystywania wyposaŜenia stanowiska pracy przy pracy zmianowej naleŜy wpisać liczbę zmian.
Liczba osób do obsługi wyposaŜenia stanowiska pracy na jednej zmianie.
8
Łączne zatrudnienie osób niepełnosprawnych na stanowisku refundowanym nie moŜe być mniejsze niŜ jeden etat.
9
Dotyczy kosztów w części niesfinansowanej ze środków publicznych i niewykazanej w innym wniosku Wn-W.
10
Kryteria te są określone w pkt 9-11 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŜonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244
z 01.10.2004).
11
W przypadku pracodawcy działającego przez okres krótszy niŜ dwa lata naleŜy przedstawić dokumenty za okres co najmniej 12 miesięcy
6
7
2/2
Załącznik do wniosku- cz. I w sprawie zwrotu kosztów
wyposaŜenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Nowy Sącz, dnia ...................................200..r.
INFORMACJA
o pomocy de minimis
I. Informacje dotyczące przedsiębiorcy:
1. Pełna nazwa (firma) przedsiębiorcy:
2. Siedziba
przedsiębiorcy
województwo:
powiat:
gmina:
miejscowość:
ulica:
3. Nr identyfikacji podatkowej (NIP)
1.
nr domu/lokalu:
4. Klasa
(PKD)12
rodzaju
podstawowej
działalności
5. Forma prawna przedsiębiorcy (właściwe zaznaczyć):*
 przedsiębiorstwo państwowe;
 jednoosobowa spółka Skarbu Państwa;
 jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego,w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej;
 spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka

samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami,
które posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji
i konsumentów;
podmiot, który nie naleŜy do kategorii określonych wyŜej (naleŜy podać właściwą formę prawną, np.
osoba fizyczna,spółka cywilna, spółka akcyjna, stowarzyszenie, fundacja);
* Dołączyć dokumenty poświadczające formę prawną wnioskodawcy (zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, wyciąg z
rejestru handlowego i aktu notarialnego, postanowienie o wpisie do Krajowego Rejestru Sadowego, statut, umowa spółki itp.)
6. Wielkość przedsiębiorcy (właściwe podkreślić) - mikroprzedsiębiorca, przedsiębiorca mały, przedsiębiorca
średni, inny)13
II. Oświadczenie przedsiębiorcy:
12
13
Wg Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 roku w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD), (Dz. U. Nr 33, poz. 289 ze zm.;
W rozumieniu Załącznika I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001r. W sprawie zastosowania art.87 i 88 Traktatu WE w
odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001r. )zmienionego rozporządzeniem nr 364/2004/WE z dnia 25 lutego
2004r. (Dz.U WEL 63 z dnia 28 lutego 2004r. ) oraz ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U nr 2004 nr 173. poz. 1807 z późn. zm.)
a)
mikroprzedsiębiorca w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
•
zatrudniał średniorocznie mniej niŜ 10 pracowników,
•
osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaŜy towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w
złotych 2 milionów euro, lub
•
sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.
b)
Mały przedsiębiorca w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
•
zatrudniał średniorocznie mniej niŜ 50 pracowników,
•
osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaŜy towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w
złotych 10 milionów euro, lub
•
sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro.
c)
średni przedsiębiorca w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
•
zatrudniał średniorocznie mniej niŜ 250 pracowników,
•
osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaŜy towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w
złotych 50 milionów euro, lub
•
sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro.
d)
Przedsiębiorstwo jest: niezaleŜne/partnerskie/związane
III. Oświadczenie przedsiębiorcy:
Oświadczam, Ŝe:
w okresie obejmującym bieŜący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe
skorzystałem/nie skorzystałem** z pomocy de minimis o wartości brutto .......................................zł.
wynikającej z załączonych zaświadczeń o pomocy de minimis14 w liczbie......................;
otrzymałem/nie otrzymałem ** pomoc inną niŜ de minimis w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikowanych oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym zwiazana jest pomoc de minimis15;
nie jestem przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu “Wytycznych
wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŜonych
przedsiębiorstw” (Dz.Urz. UE C 244 z 01.10.2004r., str.2);
w przypadku otrzymania wnioskowanej pomocy de minimis, środki przyznane w ramach pomocy nie
będą słuŜyły nabyciu pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego – dotyczy tylko
przedsiębiorców prowadzących działalność w zakresie drogowego transportu towarowego.
** niepotrzebne skreślić
Oświadczam, Ŝe dane przedstawione w niniejszej Informacji są zgodne z prawdą.
..............................................................
Podpis osoby upowaŜnionej
IV. Dane osoby upowaŜnionej do przekazywania informacji:
........................................
Imię i nazwisko
......................................
Stanowisko słuŜbowe
................................................
Kontakt (telefon, e-mail)
W sytuacji stwierdzenia w formie decyzji/umowy, Ŝe udzielona pomoc publiczna jest pomocą de minimis,naleŜy dołączyć taką decyzję/umowę
W przypadku otrzymania pomocy innej niŜ de minimis w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym
związana jest pomoc de minimis – przedsiębiorca zobowiązany jest przekazać informację o tej pomocy.
14
15
Wn-W
Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposaŜenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej
Podstawa
Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
prawna
(Dz. U. 123, poz. 776, z późn. zm.).
Składający: A. Pracodawca ubiegający się o przyznanie refundacji kosztów wyposaŜenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej.
B. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu
Adresat:
A. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu B. Prezes Zarządu Funduszu
Część II
A. Dane ewidencyjne i adres składającego
1. Numer akt
2. Pełna nazwa składającego
3. Kod pocztowy
4. Poczta
8. Telefon16
5. Ulica
9. Faks1
6. Nr domu
7. Nr lokalu
10. E-mail
B. Dane o wniosku
11. Okres sprawozdawczy
1. Miesiąc
└−┴−┘
13. Numer kolejny wniosku17
12. Wniosek
2. Rok
1. Zwykły
└−┴−┴−┴−┘
2. Korygujący
C. Lista osób niepełnosprawnych zatrudnionych na refundowanym stanowisku pracy18
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień niepełnosprawności
Wymiar czasu pracy
1
14.
15.
16.
2
17.
18.
19.
3
20.
21.
22.
4
23.
24.
25.
5
26.
27.
28.
6
29.
30.
31.
32.
Razem
D. Zestawienie poniesionych kosztów podlegających refundacji
Lp.
WyposaŜenie
Numer
fabryczny
Numer
inwentarzowy
Data
dowodu
poniesienia
kosztu
Numer
dowodu
poniesienia
kosztu
Kwota
ogółem
Kwota
do refundacji19
1
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
2
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
3
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
4
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
5
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
6
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
7
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
8
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
9
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
10
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
Razem
Oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(-ma)
odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
105. Data sporządzenia wniosku
106. Podpis i pieczęć składającego
└┴┴┴┘└┴┘└┴┘
Wn-W (II) 1/1
16
NaleŜy podać takŜe numer kierunkowy.
NaleŜy wypełnić odrębnie dla kaŜdego stanowiska.
NaleŜy wykazać dane dotyczące osób, których dotyczyła refundacja.
19
W poz. 104 naleŜy wykazać kwotę udokumentowanych kosztów zakupu lub wytworzenie wyposaŜenia stanowiska pracy, na którym będzie wykonywać pracę osoba niepełnosprawna, wraz z kwotą
niepodlegającego odliczeniu podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego do wysokości łącznej kwoty refundacji.
17
18
Uzupełnienie do wniosku o przyznanie refundacji kosztów wyposaŜenia stanowiska pracy osoby
niepełnosprawnej - Część II.
1. Kopia umowy o pracę zawarta z osobą zatrudnioną na refundowanym stanowisku pracy,
2. Orzeczenie potwierdzające niepełnosprawność tej osoby,
3. Dokument potwierdzający zarejestrowanie tej osoby w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotna albo
poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu,
4. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające zdolność do pracy na refundowanym stanowisku pracy,
5. Kopie faktur, rachunków, dowodów zapłaty potwierdzających zakup wyposaŜenia objętego refundacją –
do zestawienia przedstawionego w części D Wniosku (oryginały do wglądu).