Znaczne okresowe wahania zapotrzebowania na insulinę u chorych
Transkrypt
Znaczne okresowe wahania zapotrzebowania na insulinę u chorych
DONIESIENIA KLINICZNE Zygmunt CHODOROWSKI1 Krystian KALETHA2 Marek WINIEWSKI1,3 Jacek SEIN ANAND1,3 Znaczne okresowe wahania zapotrzebowania na insulinê u chorych na cukrzycê typu 2 Significant periodical fluctuation of insulin requirement in patients with type 2 diabetes Katedra i Klinika Chorób Wewnêtrznych, Geriatrii i Toksykologii Akademii Medycznej w Gdañsku Kierownik: Prof. dr hab. med. Zygmunt Chodorowski 1 Zak³ad Biochemii i Fizjologii Klinicznej Akademii Medycznej w Gdañsku Kierownik: Prof. dr hab. med. Krystian Kaletha 2 Pomorskie Centrum Toksykologii Kierownik: Dr n. med. Wojciech Waldman 3 Dodatkowe s³owa kluczowe: cukrzyca leczona insulin¹ osoby w wieku podesz³ym zmiennoæ zapotrzebowania na insulinê Additional key words: insulin-treated diabetes aged patients insulin requirement variability W pracy przedstawiono trzech lekarzy chorych na cukrzycê typu 2 w wieku 65-70 lat, u których w trakcie insulinoterapii obserwowano w odstêpach 4-16 tygodni du¿e wahania zapotrzebowania na insulinê (maksymalne wartoci 50 j.m., minimalne 25 j.m.) przy zachowanej podobnej diecie i zbli¿onej aktywnoci fizycznej, prawid³owej masie cia³a (r. BMI 24,6) i prawid³owej wartoci HbA1c (r. 5,9%). Wydaje siê, ¿e przyczyna tego zjawiska mog¹ byæ okresowe zmiany w aktywnoci uk³adu inkretynowego lub zwiêkszona proliferacja komórek B trzustki z towarzysz¹cymi okresami obni¿onego zapotrzebowania na dobowe dawki insuliny. Wstêp Po wyczerpaniu odpowiedzi komórek B wysp trzustkowych na doustne leki przeciwcukrzycowe chorzy na cukrzycê typu 2 wymagaj¹ sta³ego przyjmowania insuliny. Zapotrzebowanie na insulinê zwykle waha siê w granicach od 30 j.m. do 50 j.m. na dobê i jest wiêksze u osób oty³ych. Wystêpuj¹ce u niektórych chorych wahania w zapotrzebowaniu na insulinê s¹ zwykle t³umaczone zró¿nicowaniem kalorycznym diety, mniejsz¹ aktywnoci¹ fizyczn¹, przyborem masy cia³a, wystêpowaniem innych dodatkowych chorób [1]. Jednak¿e w niektórych przypadkach cukrzycy typu 2 znaczne wahania w dobowym zapotrzebowaniu insuliny nie znajduj¹ usprawiedliwienia w wy¿ej wymienionych i dobrze znanych mechanizmach. Materia³ i metodyka Obserwacje poczyniono wród trzech lekarzy chorych na cukrzycê typu 2. Zwrócili oni uwagê na doæ du¿e wahania w zakresie dobowego zapotrzebowania na insulinê - Gensulin M30 (30/70), zwykle w okresach 4-16 We have described three physicians aged 65-70 years, who had noticed during their insulintherapy significant, periodically recurrent variations of insulin requirement (max. 50 i.u./24h vs 25 i.u./24h) in the periods of 4-16 weeks. They had been characterized by similar diet and physical activity, stable normal body mass (av. BMI 24.6) and normal glycosylated hemoglobin (av. HbA1c 5.9%). The hypothesis was put forward that the cause of this phenomenon may be periodical changes in the incretin system activity or increased proliferation of pancreatic beta cells leading to decrease of insulin requirement. tygodni, przy czym przejcie od zwiêkszonego do zmniejszonego zu¿ycia insuliny i odwrotnie zawsze nastêpowa³o stopniowo na przestrzeni oko³o 2-3 tygodni. Wyniki Dane dotycz¹ce parametrów chorych na cukrzycê typu 2 podano w tabeli I. Z tabeli I wynika, ¿e chorzy w wieku od 65 do 70 (r. 67,7) lat byli leczeni na cukrzycê typu 2 przez 10-14 (r. 11,7) lat, w tym wy³¹cznie insulin¹ (Gensulin M30) w okresie ostatnich 5-8 (r. 6,3) lat. W czasie stosowanej insulinoterapii, mierz¹c regularnie glikemiê na czczo i mniej regularnie w innych porach dnia, zauwa¿yli w ró¿nych odstêpach czasu (4-16) okresy wzrostu i spadku dobowego zapotrzebowania na insulinê. rednia ró¿nica miêdzy maksymalnym i minimalnym dobowym zu¿yciem insuliny wynosi³a 18,3 j.m/24h. Chorzy charakteryzowali siê umiarkowan¹ lub niewielk¹ aktywnoci¹ fizyczn¹, zbli¿onym rodzajem stosowanej diety, prawid³owym wska- Tabela I Charakterystyka istotnych parametrów chorych na cukrzycê typu 2. Chosen parameters of patients with type 2 DM. L.p. P³eæ Adres do korespondencji: Dr n. med. Jacek Sein Anand Pomorskie Centrum Toksykologii 80-104 Gdañsk, ul. Kartuska 4/6 Tel.: +48 58 682 04 04 e-mail: [email protected] Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 6 Wiek Czas trw ania cukrzy cy w latach Okres leczenia insulin¹ w latach BM I (r.) HbA1c w % (r.) M aksy m alna daw ka insuliny w j.m ./24h 1. m 70 14 8 24,5 5,6 50 2. m 65 10 5 24,3 6,0 44 3. m 68 11 6 24,9 6,1 41 M inim alna daw ka insuliny w j.m ./24h 25 28 26 337 nikiem masy cia³a (r. BMI 24,6) i prawid³owym stê¿eniem glikowanej hemoglobiny (r. HbA1c 5,9%). Z pónych narz¹dowych powik³añ cukrzycy u pacjentów stwierdzono jedynie nadcinienie têtnicze, dobrze reaguj¹ce na adekwatne dawki leków hipotensyjnych, a u jednego z nich równie¿ s³abo nasilon¹ polineuropatiê czuciow¹. Omówienie Wahania w zakresie zapotrzebowania insuliny u chorych na cukrzycê typu 2 s¹ powszechnie znane i wynikaj¹ z postêpuj¹cej nadwagi i oty³oci lub s¹ nastêpstwem skutecznej diety odchudzaj¹cej b¹d te¿ towarzysz¹cych ostrych chorób, znacznych urazów i zabiegów operacyjnych [1]. W opisanych przypadkach nie odnotowano powy¿szych zdarzeñ w okresach zmieniaj¹cego siê zapotrzebowania na insulinê. Rytm tych zmian nie podlega³ jednak ¿adnej okrelonej regularnoci. 338 W badaniach dowiadczalnych przeprowadzonych przez zespó³ Meltona i wsp. wykazano, ¿e zachowane komórki B wysp Langerhansa trzustki w pewnych warunkach mog¹ ulegaæ proliferacji z wzmo¿on¹ intensywnoci¹ [4]. Stosuj¹c czynniki transkrypcyjne Ngu 3, Pdx 1 i Mafa mo¿na przeprogramowaæ niektóre komórki egzokrynne trzustki w komórki B [2,3,5-7]. Prowadzi to, podobnie jak w powy¿ej przytoczonych przypadkach, do obni¿enia zapotrzebowania na insulinê. Nie jest te¿ wykluczone, i¿ uk³ad inkretynowy u niektórych chorych na cukrzycê mo¿e wykazywaæ okresow¹ zmiennoæ swojej aktywnoci. Pimiennictwo 1. Chodorowski Z.: Geriatria z podstawami gerontologii. Wydawnictwo Grafica, Gdynia 2008, 327. 2. Dor Y., Melton D.A.: Facultative endocrine progenitor cells in the adult pancreas. Cell 2008, 132, 183. 3. Heimberg H.: Boosting beta-cell numbers. N. Engl. J. Med. 2008, 359, 2723. 4. Melton D.A.: Reversal of type 1 diabetes in mice. N. Engl. J. Med. 2006, 355, 89. 5. Nir T., Melton D.A., Dor Y.: Recovery from diabetes in mice by beta cell regeneration. J. Clin. Invest. 2007, 117, 2553. 6. Zhou Q., Brown J., Kanarek A., Melton D.A.: In vivo reprogramming of adult pancreatic exocrine cells to beta-cells. Nature 2008, 455, 627. 7. Zhou Q., Melton D.A.: Extreme makeover: converting one cell into another. Cell Stem Cell 2008, 3, 382. Wniosek Zaobserwowane okresowe zmniejszanie siê zapotrzebowania na insulinê u chorych na cukrzycê typu 2 bez uchwytnego czynnika sprawczego wymaga potwierdzenia tego zjawiska w szerszym materiale klinicznym. Przegl¹d Lekarski 2009 / 66 / 6 Z. Chodorowski i wsp.