Wójt Gminy Brzyska PODANIE

................................................
Brzyska, dnia ...............................
(imię i nazwisko)
/posiadacza i właściciela nieruchomości/
.........................................................
(adres)
...............................................................
(telefon )
Wójt Gminy
Brzyska
PODANIE
Proszę o wydanie zezwolenia na wycięcie ................ sztuk drzew, krzewów……..m2
gatunku: /olsza, topola, wierzba, jawor, brzoza, robinia akacjowa, klon, sosna, świerk, jodła, dąb,
jesion, grab, cis, modrzew / zaznaczyć właściwy gatunek drzewa /podać obwód osobno dla każdego
drzewa/…......,………………,……………..,………,…………,.......................................................................,....
o obwodzie pni (w cm mierzonych na wysokości 130 cm od podłoża) ............................
Drzewa do usunięcia rosną na działce nr ................ we wsi ...............................................
nr...............we wsi......................................................................................................................
(na polu*, łące*, przy budynkach*) i stanowią moją własność /współwłasność/*
zgodnie z tytułem własności ...................................................................................................
Powodem usunięcie drzew jest: ...............................................................................................
(podać przyczynę usunięcie drzew)
.....................................................................................................................................................................................
W/w drzewa zamierzam usunąć w terminie do …………………………………………………...
Jednocześnie nadmieniam, że nie prowadzę / prowadzę/* działalność gospodarczą i wycięcie drzew
związane jest z prowadzoną działalnością gospodarczą.*
Drzewo do usunięcia /nie/* jest usytuowane na granicy z sąsiednią nieruchomością. *
.....................................................
(podpis)
Załączniki:
1. Tytuł prawny władania nieruchomością,
2. Przeznaczenie terenu na którym rośnie drzewo lub krzew,
3. Zgoda właściciela gruntu /jeśli o zezwolenie występuje posiadacz/.
/Podst. prawna art.83 ust.4 ustawy z dnia 16 .04.2004 r. o ochronie przyrody / Dz. U. Nr 92
z 2004 r poz.880/
4.Zgoda sąsiada - jeśli drzewo usytuowane jest na granicy działek.
* niepotrzebne skreślić