kod pocztowy miejscowo66 ulica nr dowodu osobistego infomuje 2e
Transkrypt
kod pocztowy miejscowo66 ulica nr dowodu osobistego infomuje 2e
Zdecdiktr 5 doReeulani.u Swiadcmiausluecnentamych i pogzebo*ychnt cddi.rzach tomualnychw Kmiemoj cdm jmi€ i nazwisko kodpocztowymiejscowo66 ulica telefon kontakol.lT nr dowodu osobistego CZENM Jakoosobauprawnionado pochowaniazmarlego-.. infomuje 2e brak jest przeszk6d stopief pokewief stwa za strony bliskich zmarlego/ej do pochowania w gobje ziemnym, ziernnym glQbinowym, umowym, grobowcu na cmentaflu Komunalnyr przy ul. Itutowickiej, Walbrzyskiej kwatera... R2cd.............. Gr6b................. zmarlegolej . , , . . . . ,w . . .d n . , . . , . . . . . . . , . . , . . , , Nie bdzieml $nosii roszczeilmansowych anl . . O pochowaniuw grobie na.i{cym glpbinowy/ decyduj4 wsp6lnie: osoba , korzystaniez miejsca na cmentarzuomz pvez,raczony. W nzie sDorukarzdaz wvmienionvchos6b podpisano O3wjadczenie w obecnodci: - administracjacmetrtaza - lub firma pogzebowa k6rej zleconousluggpogrzebowq ( pieozQ6i czt4elnypodpis) ych. grobu rodzimego /ziennlan, grobowiec , g6b poniosla koszty budowy grobu i uiscila oplate za najblizszej rcdziny, dla kt6rych gr6b zostal zwr6cid siQdo wla<ciwegos4dupowszechnego. podpisskladajqcego czS.telny oswiadczenie