Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia szyb i

Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia
szyb i innych przedmiotów od stłuczenia
WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ROZPATRZENIA SZKODY
Wszelkie kopie należy poświadczyć za zgodność z oryginałem
1. Kopia: umowy najmu /akt własności lokalu /przydział lokalu /wypis z księgi wieczystej
2. Kopia umowy ubezpieczenia /certyfikatu
3. Kopia dowodu tożsamości/prawa jazdy
4. Oryginał rachunku /faktury VAT od zakładu usługowego za naprawę uszkodzeń
5. Dokumentacja fotograficzna uszkodzonego mienia
Jestem świadom, że w przypadku nie dostarczenia w/wymienionych dokumentów w określonym terminie, SIGNAL IDUNA Polska T.U. S.A. nie spełni świadczenia w terminach określonych
w OWU oraz K.C. Jednocześnie SIGNAL IDUNA Polska T.U. S.A. zastrzega sobie prawo, w zależności od charakteru sprawy, do uzyskania dodatkowych dokumentów i wyjaśnień.
(PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM)
Numer polisy
Okres ochrony ubezpieczeniowej
od
do
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię i nazwisko
Nazwa firmy
PESEL
NIP:
Adres zamieszkania
/siedziba
Kontakt telefoniczny
nr domu
ulica
REGON:
nr lokalu
miejscowość
Mail:
2. DANE POSZKODOWANEGO
Imię i nazwisko
Nazwa firmy
PESEL
NIP:
Adres zamieszkania
/siedziba
Adres
korespondencyjny
Kontakt telefoniczny
REGON:
ulica
nr domu
nr lokalu
miejscowość
ulica
nr domu
nr lokalu
miejscowość
Mail:
3. DANE DOTYCZĄCE SZKODY
Data wystąpienia szkody (dzień, miesiąc, rok)
D D - M M - R
R
R R
Miejsce szkody: (ulica, nr domu i lokalu, miejscowość)
Przedmiot Ubezpieczenia:
ulica
nr domu
nr lokalu
kod
miejscowość
SIT 0086/??.12
Przyczyna szkody:
1
Opis zdarzenia:
Rodzaj pomieszczenia (np. kuchnia,
duży pokój, wc, łazienka, przedpokój )
Powierzchnia stłuczonej szyby
długość x szerokość
Szacunkowa wartość szkody:
Struktura ramy okiennej (np. drewniana,
PCV, aluminiowa, inne )
Rok montażu
zł
Kogo Ubezpieczony powiadomił o zaistniałym zderzeniu? (prosimy podać nazwę oraz dokładny adres)
Komisariat Policji, * (jeżeli okoliczności nosiły znamiona popełnienia przestępstwa)
Inne:
Nazwa
Data powiadomienia:
Adres
Nazwa
Data powiadomienia:
Adres
Czy Poszkodowany posiada ubezpieczenie przedmiotu szkody w innym Towarzystwie i czy zgłosił tam szkodę?
Nie
Tak, w TU
Oświadczam, że
jestem /
nie jestem płatnikiem VAT
Dyspozycja sposobu wypłaty świadczenia w przypadku ustalenia odpowiedzialności SIGNAL IDUNA Polska T.U. S.A.
Przekaz pocztowy na adres
Przelew na rachunek,
nazwa banku,
numer konta
-
-
-
-
-
-
4. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO / POSZKODOWANEGO
Oświadczam, że podane dane w niniejszym zgłoszeniu szkody są prawdziwe.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej grożącej za udzielenie nieprawdziwych informacji lub zatajenie okoliczności mających istotny wpływ na proces likwidacji szkody.
Jestem świadomy, że w razie ustalenia zatajenia okoliczności istotnych dla sprawy, SIGNAL IDUNA Polska może zmniejszyć odszkodowanie lub odmówić jego wypłaty.
Jednocześnie upoważniam SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S. A. oraz wszystkie podmioty, działające na rzecz spółki w celu wykonywania zobowiązań wynikających
z umów zawartych ze spółką, do wglądu we wszelką dokumentację związaną z niniejszym zdarzeniem, będącą w szczególności w posiadaniu organów Administracji Państwowej i wymiaru
sprawiedliwości, placówek medycznych oraz dokonywania z nich niezbędnych odpisów.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu likwidacji szkody zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97 o Ochronie Danych Osobowych,
Dz. Ust. Nr 133 poz. 883.
Zgodnie z art. 6 kodeksu cywilnego „Ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z tego faktu wywodzi skutki prawne”.
Czytelny podpis Ubezpieczającego (pieczątka)
Załączniki do zgłoszenia szkody (złożone przez Ubezpieczającego/Poszkodowanego przy zgłaszaniu szkody)
2
Miejscowość i Data