Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia szyb i
Transkrypt
Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia szyb i
Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia szyb i innych przedmiotów od stłuczenia WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ROZPATRZENIA SZKODY Wszelkie kopie należy poświadczyć za zgodność z oryginałem 1. Kopia: umowy najmu /akt własności lokalu /przydział lokalu /wypis z księgi wieczystej 2. Kopia umowy ubezpieczenia /certyfikatu 3. Kopia dowodu tożsamości/prawa jazdy 4. Oryginał rachunku /faktury VAT od zakładu usługowego za naprawę uszkodzeń 5. Dokumentacja fotograficzna uszkodzonego mienia Jestem świadom, że w przypadku nie dostarczenia w/wymienionych dokumentów w określonym terminie, SIGNAL IDUNA Polska T.U. S.A. nie spełni świadczenia w terminach określonych w OWU oraz K.C. Jednocześnie SIGNAL IDUNA Polska T.U. S.A. zastrzega sobie prawo, w zależności od charakteru sprawy, do uzyskania dodatkowych dokumentów i wyjaśnień. (PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM) Numer polisy Okres ochrony ubezpieczeniowej od do 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko Nazwa firmy PESEL NIP: Adres zamieszkania /siedziba Kontakt telefoniczny nr domu ulica REGON: nr lokalu miejscowość Mail: 2. DANE POSZKODOWANEGO Imię i nazwisko Nazwa firmy PESEL NIP: Adres zamieszkania /siedziba Adres korespondencyjny Kontakt telefoniczny REGON: ulica nr domu nr lokalu miejscowość ulica nr domu nr lokalu miejscowość Mail: 3. DANE DOTYCZĄCE SZKODY Data wystąpienia szkody (dzień, miesiąc, rok) D D - M M - R R R R Miejsce szkody: (ulica, nr domu i lokalu, miejscowość) Przedmiot Ubezpieczenia: ulica nr domu nr lokalu kod miejscowość SIT 0086/??.12 Przyczyna szkody: 1 Opis zdarzenia: Rodzaj pomieszczenia (np. kuchnia, duży pokój, wc, łazienka, przedpokój ) Powierzchnia stłuczonej szyby długość x szerokość Szacunkowa wartość szkody: Struktura ramy okiennej (np. drewniana, PCV, aluminiowa, inne ) Rok montażu zł Kogo Ubezpieczony powiadomił o zaistniałym zderzeniu? (prosimy podać nazwę oraz dokładny adres) Komisariat Policji, * (jeżeli okoliczności nosiły znamiona popełnienia przestępstwa) Inne: Nazwa Data powiadomienia: Adres Nazwa Data powiadomienia: Adres Czy Poszkodowany posiada ubezpieczenie przedmiotu szkody w innym Towarzystwie i czy zgłosił tam szkodę? Nie Tak, w TU Oświadczam, że jestem / nie jestem płatnikiem VAT Dyspozycja sposobu wypłaty świadczenia w przypadku ustalenia odpowiedzialności SIGNAL IDUNA Polska T.U. S.A. Przekaz pocztowy na adres Przelew na rachunek, nazwa banku, numer konta - - - - - - 4. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO / POSZKODOWANEGO Oświadczam, że podane dane w niniejszym zgłoszeniu szkody są prawdziwe. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej grożącej za udzielenie nieprawdziwych informacji lub zatajenie okoliczności mających istotny wpływ na proces likwidacji szkody. Jestem świadomy, że w razie ustalenia zatajenia okoliczności istotnych dla sprawy, SIGNAL IDUNA Polska może zmniejszyć odszkodowanie lub odmówić jego wypłaty. Jednocześnie upoważniam SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S. A. oraz wszystkie podmioty, działające na rzecz spółki w celu wykonywania zobowiązań wynikających z umów zawartych ze spółką, do wglądu we wszelką dokumentację związaną z niniejszym zdarzeniem, będącą w szczególności w posiadaniu organów Administracji Państwowej i wymiaru sprawiedliwości, placówek medycznych oraz dokonywania z nich niezbędnych odpisów. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu likwidacji szkody zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97 o Ochronie Danych Osobowych, Dz. Ust. Nr 133 poz. 883. Zgodnie z art. 6 kodeksu cywilnego „Ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z tego faktu wywodzi skutki prawne”. Czytelny podpis Ubezpieczającego (pieczątka) Załączniki do zgłoszenia szkody (złożone przez Ubezpieczającego/Poszkodowanego przy zgłaszaniu szkody) 2 Miejscowość i Data