Upoważnienie do wypłaty zasiłku pogrzebowego

Upoważnienie do wypłaty
zasiłku pogrzebowego
Opracował:
Leszek Grabarski
Zatwierdził:
Piotr Szlingiert
Prezes Zarządu
……..……………………………………
imię i nazwisko upoważniającego
Z/01/05/02
Wersja: 02
Data wydania:
………………………………
miejscowość, data
…………………………………………..
dokładny adres zamieszkania
…………………………………………..
PESEL
UPOWAŻNIENIE
W związku z wnioskiem z dnia ……………………………… o wypłatę zasiłku
pogrzebowego po zmarłym …………………………………………………………..…………
Imię i nazwisko zmarłego oraz stopień pokrewieństwa osoby zmarłej w stosunku do wnioskodawcy
ja, niżej podpisany/a …………………….....................................................................................
Imię i nazwisko wnioskodawcy
legitymujący się ……………………………………………………………..………………….
seria i numer dowodu osobistego/paszportu wnioskodawcy
upoważniam zakład pogrzebowy:
„Universum” Spółdzielnię Pracy w Poznaniu, ul. Woźna 15a
do przedłożenia w moim imieniu podpisanego przeze mnie wniosku wraz z wymaganymi
dokumentami oraz proszę o przekazanie zasiłku pogrzebowego na konto
„Universum” Spółdzielni Pracy: Bank Zachodni WBK S.A. ul. Św. Marcin 81 6o/w Poznaniu
nr rachunku
51 1090 1359 0000 0000 3501 8293
………………………………………….
Podpis upoważniającego
*
) do upoważnienia należy załączyć kserokopię dowodu osobistego/paszportu osoby upoważniającej.
Strona 1 z 1