Wniosek wycinka drzew - Gmina Siennica Różana

............................................................
Siennica RóŜana, dnia ........................
(imię i nazwisko, instytucja, adres)
...........................................................
...........................................................
Wójt Gminy
Siennica RóŜana
Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew(a) *lub krzewów* rosnących na uŜytkowanej
nieruchomości połoŜonej w
.......................................................................................................................... gmina Siennica RóŜana.
(miejscowość, numer działki)
Dane dotyczące usuwanych drzew lub krzewów:
- ilość i gatunek drzew (sztuk)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
- obwód pni(a) na wysokości 130 cm, wiek drzew
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2
- ilość i gatunek krzewów (podać w m )
...................................................................................................................................................................
- przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa i krzewy
...................................................................................................................................................................
- przyczyny i termin zamierzonego usunięcia
...................................................................................................................................................................
Załączniki do wniosku:
- tytuł prawny władania nieruchomością (prawo własności, uŜytkowania wieczystego, zarządu,
uŜytkowania oraz prawa wynikające z umów cywilnoprawnych)
- wykaz drzew wskazanych do wycinki (dla większej ilości drzew)
- aktualna mapa z naniesionymi drzewami lub krzewami do usunięcia
*- niepotrzebne skreślić
...................................................................
(podpis osoby składającej wniosek)
UWAGA
● Przy zgłaszaniu wniosku o usunięcie drzew rosnących na granicy dwóch posesji
wymagane jest wystąpienie właścicieli obydwu nieruchomości.
● Nie jest wymagane uzyskanie zezwolenia organu gminy na wykonanie zabiegów
pielęgnacyjnych drzew na terenie nieruchomości władanej przez wykonawcę.
Zwolniono z opłaty skarbowej
zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r.
o opłacie skarbowej – (Dz. U. Nr 225 poz. 1635),
zał. Część III pkt.44 ppkt 6