Karta do głosowania - OCHOTA

.....................................................................
(miejscowość, data)
Karta do głosowania na projekty do budżetu
partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2015
Dane obowiązkowe:
Imię i nazwisko
PESEL1)
Adres zamieszkania
ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr mieszkania
-
Warszawa
Załączam zgodę opiekuna prawnego z dnia ………………………………
tak
nie
(dotyczy osób małoletnich)
Dane fakultatywne:
Nr hologramu Karty
Warszawiaka / Karty
Młodego Warszawiaka
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Oddaję swój głos na następujące projekty:
A. W kategorii „projekty o charakterze ogólnodzielnicowym” (proszę zaznaczyć maksymalnie pięć z poniższych)
Lista projektów dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy
□
1.
Wystawki rzeczy niepotrzebnych
□
2.
Siłownia pod chmurką, parking przy ul. Siewierskiej 6
□
3.
Domki dla skrzydlatych pasiastych przyjaciół
□
4.
Wieża dla jerzyka – Ochota (park Zachodni)
□
5.
Act and Sing in Winter 2015
□
6.
Ochocka szkoła SuperBabci i SuperDziadka – cykl warsztatów
□
7.
Budowa Parku Zachodniego – opracowanie projektu wykonawczego
Strona 1 / 4
□
8.
Droga na Pole Mokotowskie
□
9.
Decydujemy sami o sobie – spełniamy marzenia – ochota wzorcowa dzielnica partycypacji
obywatelskiej, publicznej i prywatnej
□
10.
Bezpieczny plac zabaw dla dzieci (ul. Grójecka 81/87)
□
11.
Niewidomi są WŚRÓD nas i RAZEM z nami
□
12.
Rozbudowa monitoringu na ulicach Skorochód-Majewskiego i Siemieńskiego
□
13.
Siłownia pod chmurką przy ul. Chotomowskiej
□
14.
Sezonowe lodowisko na terenie jeziorka mokotowskiego na Polu Mokotowskim
□
15.
Fit Park/siłownia
□
16.
Siłownia na świeżym powietrzu przystosowana do treningu z masą ciała przy ul. Korotyńskiego,
wersja tańsza
□
17.
Ptasi zakątek – Ochota
□
18.
PROJEKT WYCOFANY PRZEZ PROJEKTODAWCĘ
□
19.
Dzielnicowy Informator Senioralny
□
20.
„Komitywa” – projekt pozytywnej i skutecznej współpracy sześciolatków z Nauczycielami
□
21.
„Świąteczna Ochota”
□
22.
Cykl kwartalnych wykładów dotyczących medycyny naturalnej oraz sposobu zdrowego odżywiania
□
23.
Ścieżka edukacyjna „Ptaki Szczęśliwic”
□
24.
Fontanna 1927 r.
□
25.
Gra miejska – Barykada Września
□
26.
Brama do parku M. Curie-Skłodowskiej – projekt i wykonanie.
□
27.
Usprawnienie ruchu pieszego i rowerowego na Ochocie
□
28.
Plac zabaw dla dzieci na Polu Mokotowskim.
□
29.
Budkowanie – Park Szczęśliwicki
□
30.
Ochocka ścieżka neonowa
□
31.
Budowa placu zabaw
□
32.
Karmniki w Parku Szczęśliwickim
□
33.
Plac zabaw przy ul. Kopińskiej 23 i 25
Strona 2 / 4
□
34.
Na Ochocie: Informator obywatelski „Zdrowie, oświata i kultura dla harmonijnego rozwoju dzielnicy
Ochota”
□
35.
Centrum Innowacji Edukacyjnych – pomoc i wsparcie dla mieszkańców Ochoty w wieku 0-100 Lat
□
36.
Wymiana chodnika
Wybrałam(/-łem)
projekt(y/-ów) o charakterze ogólnodzielnicowym.
(liczba słownie)
B. W kategorii „projekty o charakterze lokalnym” (proszę zaznaczyć maksymalnie pięć z poniższych)
Lista projektów dla Dzielnicy Ochota m.st. Warszawy dla obszaru Rakowiec
□
1.
Wymiana chodnika wzdłuż ulicy Korotyńskiego
□
2.
Budowa chodnika w ciągu ul. Racławickiej wraz z wyznaczeniem przejścia dla pieszych
□
3.
Modernizacja placu zabaw przy Przedszkolu 315
□
4.
Arena Rowerów
□
5.
Bezpieczeństwo naszych dzieci i mieszkańców
□
6.
Przebudowa chodnika w ciągu ul. Bohdanowicza wraz z wyznaczeniem przejścia dla pieszych i
budową sześciu miejsc postojowych
□
7.
Budowa boisk w parku Korotyńskiego
□
8.
Dodatkowe kosze na śmieci (pomiędzy: Dickensa – Grójecka – Korotyńskiego –Skorochód –
Majewskiego)
□
9.
Budowa pasa dla rowerzystów – ochocki łącznik
□
10 .
Dziecko i Sztuka
□
11 .
Wygodne dojście do przystanku Rakowiec i nie tylko – budowa chodników
□
12 .
Słowa-Dźwięki-Obrazy
□
13 .
Remont chodników wokół budynku Racławicka 152
□
14 .
Zielone Przedszkole
□
15 .
Siłownia na świeżym powietrzu przystosowana do trening u z masą ciała na Rakowcu
□
16 .
Rozbudowa placu zabaw w Parku Korotyńskiego
□
17 .
Wyznaczenie pasów rowerowych na ulicy Korotyńskiego
□
18 .
Dwa stoły do ping ponga w Parku im. Zasława Malickiego
□
19 .
Budowa wybiegu dla psów na Ochocie
Strona 3 / 4
□
20 .
Monitoring lokalny w Parku im. Zasława Malickiego
Wybrałam(/-łem)
projekt(y/-ów) o charakterze lokalnym.
(liczba słownie)
Na podstawie art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926
ze zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu realizacji
budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 20152).
Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie m.st. Warszawy, są zgodne z
aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałem się z treścią zarządzenia nr 5409/2014 r. Prezydenta
Miasta Stołecznego Warszawy z dnia 13 stycznia 2014 r. w sprawie konsultacji społecznych z mieszkańcami Miasta
Stołecznego Warszawy w zakresie budżetu partycypacyjnego na rok 2015.
Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych m.st.
Warszawie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z
podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.
.....................................................................
Podpis głosującego/opiekuna prawnego
1)
Pole należy pozostawić puste, jeżeli głosującym jest mieszkaniec m.st. Warszawy będący cudzoziemcem nieposiadającym numeru PESEL.
Jego udział w głosowaniu jest możliwy po uprzednim okazaniu pracownikowi Wydziału Obsługi Mieszkańców wybranego urzędu dzielnicy
ważnego dokumentu podróży, wydanego przez państwo, którego jest obywatelem i jednoczesnym złożeniu oświadczenia o zgodzie na
przetwarzanie danych osobowych.
2)
Administratorem danych jest Prezydent m.st. Warszawy z siedzibą w Warszawie, Pl. Bankowy 3/5. Dane osobowe przetwarzane są
wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2015 i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie,
której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne
jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie.
Strona 4 / 4