Notatka z miejsca zdarzenia

Załącznik nr 7
do „Instrukcji ...” wprowadzonej Zarządzeniem nr 01/2011
z dnia 28 stycznia 2011 r.
Notatka z miejsca zdarzenia
Powstałego
w dniu
.
. o godz.
.
1. Poszkodowany:……………………………………………………………………………
………….…………………………………………………………………………………….
2. Okoliczności powstania szkody:
.
.
.
.
.
3. Zakres uszkodzeń:
.
.
.
.
.
.
4. Przyczyny:
.
.
5. Koszty naprawy:
.
.
.
6. Ewentualni winni spowodowania szkody:
.
7. Wnioski poszkodowanych:
.
.
.
.
.
Strona 1 z 2
8. Uwagi:
.
.
,
.
Specjalista ds. awarii
………………………….
…………………………………
………………
……………………………
……..…………….…………….
………………
……………………………
………..……………………….
………………
……………………………
……………...………………….
Gdynia, dnia
. 201 r.
Strona 2 z 2