1. Czy zamontowany jest zawór odcinający przed wodomierzem

data wymiany………………………
Protokół Wymiany Wodomierza
Adres nieruchomości zaopatrywanej w wodę
Imię i Nazwisko/ nazwa odbiorcy wody
miejscowość…………………………………
…………………………………………….
ul. ………………………….. nr ……………
nr ewidencyjny działki……………………
Rodzaj zabudowy
nieruchomość niezabudowana □
budynek jednorodzinny □
□
□
usługowy
(rodzaj usług ………………………)
produkcyjny
(rodzaj produkcji ………………….)
Zdemontowano wodomierz
Zamontowano wodomierz
nr …………..............stan……….
nr …………………. …stan ………
(główny)
(główny)
wielolokalowy □
□
inny
……………………………
moduł radiowy
nr ……………..
(podlicznik)
nr ……………………. stan ……… nr
……………...
(podlicznik)
typ wodomierza …………….
Dn wodomierza ……………..
typ wodomierza …………….
Dn wodomierza ……………..
Lokalizacja wodomierza
nr …………..............stan……….
budynek (lokal □) (garaż □)
kotłownia □
studnia wodomierzowa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
□
rok legaliz.
…………..
…………..
wodomierz główny □
podlicznik □
piwnica □
inna lokalizacja □ (…………………………..)
□/ nie□ zawór trzyma? tak □/nie □
Czy zamontowany jest zawór odcinający za wodomierzem? tak □/ nie□ zawór trzyma? tak □/nie □
Czy za wodomierzem zamontowany jest zawór zwrotny? tak □/nie □
Czy nieruchomość posiada własne ujęcie wody?
tak □/nie □
używane? tak □ /nie □
Czy w budynku są hydranty zasilane wodą z przyłącza wodociągowego?
tak □/nie □
Wymieniono zawór przed wodomierzem
tak □/nie □
Wymieniono zawór za wodomierzem
tak □/nie □
Zamontowano konsolę wodomierzową
tak □/nie □
Wykonano podejście wodomierzowe
tak □/nie □
Wykonano zmianę średnic podejścia wodomierzowego
tak □/nie □
Czy zamontowany jest zawór odcinający przed wodomierzem? tak
W trakcie wykonywania wymiany wodomierz zaplombowano i szkód nie wyrządzono.
Uwagi, roboty i materiały
dodatkowe……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
(czytelny podpis wykonawcy)
……………………………..…
(czytelny podpis użytkownika)
zdano wodomierz szt. ……