WNIOSEK LEASINGOWY
Transkrypt
WNIOSEK LEASINGOWY
WNIOSEK LE ASINGOWY Osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, S.J; S.C; ___________________________________________________________________________ DANE PODSTAWOWE: Pełna nazwa Wnioskodawcy: _______________________________________________________________________ Adres siedziby: ul. __________________________ nr _____ kod pocztowy ___-___ miejscowość _______________ Adres do korespondencji: ul. __________________________ nr _____ kod pocztowy ___-___ miejscowość _______________ NIP ________________________ Tel/fax: ____________________ Tel. kom. _____________________ adres e-mail ______________________________ strona www.__________________ DANE UZUPEŁNIAJĄCE: Typ prowadzonej działalności: produkcja / usługi / handel* Data rejestracji firmy: ___-___-_______ Liczba pracowników: ............. (dzień/miesiąc/rok) PROPONOWANY PRZEDMIOT LEASINGU I WARUNKI UMOWY Nazwa, typ, model, rocznik Cena jednostkowa (netto w pln) ………………………………………………………… ………………………………………………………………….. ………………………………………………………… Łączna wartość przedmiotu umowy leasingu (netto w pln) Ilość sztuk …… …………………………………………………………… Opłata Wstępna (%) ….. Wartość końcowa (%) …. Okres umowy (w miesiącach ) …. Dostawca: WYBRANE DANE FINANSOWE: Liczba Przychody Okres miesięcy ogółem Koszty ogółem Zysk brutto/dochód …………………………… 2010 amortyzacja … w tym odsetki ……………… ……………… …………………………… 2009 12 amortyzacja w tym odsetki ……………… Główni dostawcy/podwykonawcy Lp nazwa firmy ile lat współ pracy przybliŜony udział % w zakupach ……………….. Główni odbiorcy/klienci nazwa firmy ile lat współ pracy przybliŜony udział % w sprzedazy 1 2 3 WyraŜam zgodę na objęcie wnioskowanego przedmiotu leasingu*** opinią rzeczoznawcy (rekomendowanego przez ILPOL) i przyjmuję do wiadomości, Ŝe z tytułu wykonanej ekspertyzy zostanę obciąŜony kwotą wskazaną w tabeli opłat i prowizji. Tabela opłat i prowizji dostępna jest na stronie internetowej ILPOL (www.impuls-leasing.pl). Płatność nastąpi wg. uznania Finansującego, na podstawie faktury VAT w terminie do 7 dni od daty wystawienia faktury lub poprzez podwyŜszenie wartości PL o kwotę wskazaną, w tabeli opłat i prowizji. Oświadczenie: Niniejszym oświadczam/y, Ŝe nie zalegam, zalegam/y* w kwocie____________________ z płatnościami podatków wobec Urzędu Skarbowego oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Pole obowiązkowe ……………………………………………… data i podpisy __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Wersja 08/04/10 Wnioskodawcy Strona 1 z 3 WNIOSEK LE ASINGOWY Osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, S.J; S.C; ___________________________________________________________________________ WYBRANE DANE DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ I WSPÓLNIKÓW Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: Adres zameldowania na pobyt stały: Telefon – praca/dom: PESEL: Numer dowodu: Stan cywilny: kawaler/panna Ŝonaty/zamęŜna Rozdzielność majątkowa: Wykształcenie: Tak podstawowe Status mieszkaniowy: rozwiedziony/na wdowiec/wdowa Nie średnie ogólnokształcące właściciel mieszkania/domu średnie zawodowe najemca wyŜsze mieszka z rodzicami inne zakreśl właściwe pola znakiem X 1. Posiadane nieruchomości Udział korzystającego Rodzaj i adres nieruchomości Wartość rynkowa ObciąŜenie hipoteki 2. Środki transportu, maszyny, urządzenia Rok produkcji Marka samochodu, typ maszyny, urządzenia Wartość rynkowa ObciąŜenie 3. Funkcjonujące kredyty, poŜyczki, leasing i inne zobowiązania Kredytodawca/ Nazwa podmiotu Rodzaj transakcji/przedmiot Kwota udzielona w tys. PLN ZadłuŜenie aktualne w tys. PLN Miesięczna opłata w tys. PLN Liczba rat Data zakończenia Zabezpieczenia (rodzaj, wartość) Ponadto oświadczam/y, Ŝe: 1) wszystkie powyŜsze informacje oraz przedstawione i załączone do wniosku dokumenty formalno prawne są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. 2) dane finansowe podane w niniejszym wniosku są zgodne z dokumentami złoŜonymi w Urzędzie Skarbowym oraz Urzędzie Statystycznym. Oświadczam/y równieŜ, Ŝe wobec naszej firmy nie toczy się Ŝadne postępowanie egzekucyjne skierowane przeciwko majątkowi naszej firmy, a w szczególności Ŝaden z rachunków ani innych składników majątku naszej firmy nie stanowi przedmiotu zajęcia. Ponadto oświadczamy, Ŝe wobec naszej firmy nie toczy się postępowanie upadłościowe lub naprawcze. Oświadczam/y, Ŝe są mi/nam znane przepisy kodeksu karnego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. WyraŜamy/wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez IMPULS-LEASING Polska Sp. z o.o. (dalej ILPOL), Raiffeisen Landesbank Oberosterreich (dalej RLBOO) oraz podmioty zaleŜne i stowarzyszone z RLBOO, dostarczonych przeze mnie/nas moich/naszych danych osobowych, dokumentów oraz informacji przekazanych w związku ze złoŜeniem wniosku o przyznanie leasingu, jak równieŜ na przekazywanie tych dokumentów, danych i informacji między ww. podmiotami. Ponadto, wyraŜamy/wyraŜam równieŜ zgodę na wykorzystywanie przekazanych danych do przesyłania materiałów reklamowych ILPOL oraz podmiotów zaleŜnych i stowarzyszonych z podmiotami grupy Banku RLBOO. * niepotrzebne skreślić / wpisać właściwe *** dotyczy uŜywanych przedmiotów leasingu Pole obowiązkowe ……………………………………………… data i podpis __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Wersja 08/04/10 Wnioskodawcy Strona 2 z 3 WNIOSEK LE ASINGOWY Osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, S.J; S.C; ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Wersja 08/04/10 Strona 3 z 3