karta kwalifikacyjna - Centrum Tańca Szczepan

KARTA KWALIFIKACYJNA
uczestnika wypoczynku
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
Forma placówki wypoczynku: OBÓZ
2014
TANECZNY
Termin i adres placówki: (proszê zaznaczyæ w³aœciwy turnus)
I
III
II
IV
turnus
turnus
turnus
turnus
Oœrodek Wczasowy Bumerang
ul. Wczasowa 8, 82- 110 Kàty Rybackie
tel. 552 478 749 www.bumerang.gda.pl
29.06 - 07.07.2014
08.07 - 16.07.2014
koszt: 1369,00 z³
30.06 - 08.07.2014
09.07 - 17.07.2014
Hotel Wrota Kaszub ***
ul. Konarzyñska 16, 83 430 Stara Kiszewa
tel. 58 687 64 26 www.wrotakaszub.pl
koszt:1469,00 z³
II. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW)
O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKÊ WYPOCZYNKU
1. Nazwisko i imiê dziecka ...............................................................................................
2. Data urodzenia .............................. PESEL dziecka.....................................................
3. Adres zamieszkania ......................................................................................................
www.ctszczepan.pl
4. Miejscowoœæ i nr szko³y .................................................................. klasa ...................
5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku
...........................................................................................................................................
ul. Lelewela 17, 81-331 Gdynia,
tel. 58 622 76 43, 502 547 479 fax. 58 621 86 66
e-mail: [email protected]
telefon ...............................................................................................................................
6. Zobowi¹zujê siê do uiszczenia kosztów pobytu dziecka:
I RATA
II RATA
do 10.05.2014 r do 20.06.2014 r
CENA
ZADATEK
TURNUS I, III
1369 z³
100 z³
600 z³
669 z³
TURNUS II, IV
1469 z³
100 z³
700 z³
669 z³
ALIOR BANK nr konta 61 2490 0005 0000 4600 9405 2371
KARTÊ KWALIFIKACYJN¥ prosimy ODDAÆ do 20 czerwca 2014 r.
III. DANE RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
Matka (imiê i nazwisko) ........................................................................................................
Ojciec (imiê i nazwisko) ........................................................................................................
REGULAMIN
Zadaniem obozu tanecznego jest zapewnienie jak najlepszych warunków wypoczynku,
a tak¿e aktywnego uczestniczenia w ýyciu grupy
oraz organizowania w sposób przyjemny i poýyteczny czasu wolnego.
IV. OŒWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW DZIECKA)
Uczestnicy obozu majà prawo do:
Niniejszym oœwiadczamy, i¿ pe³na w³adza rodzicielska w stosunku do dziecka
- spokojnego wypoczynku,
....................................................
(imiê i nazwisko dziecka)
a) przys³uguje obojgu Rodzicom, tj. ..................................................................................
b) przys³uguje: ....................................................................................................................
(w przypadku, gdy na mocy orzeczenia s¹du – w³adza rodzicielska zosta³a powierzona tylko
jednemu z Rodziców lub gdy w³adza któregokolwiek z Rodziców zosta³a ograniczona lub
zawieszona – konieczne jest przed³o¿enie takiego orzeczenia; to samo dotyczy przypadku,
gdy na mocy orzeczenia s¹du zosta³a ustanowiona opieka nad dzieckiem).
c) ewentualnie inne istotne informacje dla organizatora wypoczynku,
dotycz¹ce w³adzy rodzicielskiej:
.............................................................................................................................................
(je¿eli jest to mo¿liwe – nale¿y przed³o¿yæ dokument dotycz¹cy takich informacji).
Proszê o zakwaterowanie mojego dziecka w pokoju z
(mo¿na wpisaæ osobê tej samej p³ci i w podobnym wieku – maksymalnie rok ró¿nicy):
............................................................................................................................................
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZNIU
(w przypadku braku mo¿liwoœci uzyskania opinii wychowawcy klasy
- wype³nia rodzic)
Uczestnik obozu tanecznego jest uczniem klasy .....................
Opinia: ................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- uczestniczenia we wszystkich zajæciach, wycieczkach
i imprezach organizowanych na obozie
- korzystania ze wszystkich urzàdzeñ i sprzætu znajdujàcego siæ na obozie
- uczestniczenia w planowaniu zajæã
- wnoszenia próúb i skarg oraz propozycji zmian w programie
Dla dobra wszystkich i obozu uczestnicy majà obowiàzek:
1.Przestrzegaã zasad bezpieczeñstwa i p-poý. w budynku i poza nim.
2.Dbaã o dobre imiæ obozu.
3.Bez wiedzy wychowawcy nie opuszczaã obozu i nie oddalaã siæ od grupy.
4.Braã czynny udziaù w ýyciu obozu i chætnie uczestniczyã w pracach na jego rzecz.
5.Byã uprzejmym i serdecznym w stosunku do wszystkich osób
przebywajàcych na obozie.
6.Przestrzegaã rozkùadu dnia, szczególnie ciszy poobiedniej i nocnej.
7.Szanowaã cudzà i osobistà wùasnoúã.
8.Dbaã o estetykæ oraz czystoúã osobistà i otoczenia.
9.Doceniaã i szanowaã pracæ innych.
10.Úciúle przestrzegaã regulaminu obozu.
11.Racjonalnie wykorzystywaã stworzone moýliwoúci.
Rezygnacja z udziaùu w obozie moýe nastàpiã jedynie na zasadach okreúlonych
w „Warunkach Uczestnictwa” (dostæpne: w biurze Organizatora oraz na www.ctszczepan.pl).
Ja, niýej podpisany/a oúwiadczam, ýe:
otrzymaùem/am i zapoznaùem/am siæ z Regulaminem obozu oraz Warunkami Uczestnictwa
i zobowiàzujæ siæ do odpowiedzialnoúci za przestrzeganie ich przez moje dziecko.
Obowiàzujàcà odpùatnoúã za obóz przekaýæ na konto i do dnia wskazanego w ulotce
i w Warunkach Uczestnictwa.
Wyra¿am zgodê na umieszczenie i przetwarzanie danych osobowych w bazie danych
Centrum Tañca Szczepan oraz wykorzystywanie wizerunku dziecka (zdjêcia i filmiki z obozów)
na stronie www.ctszczepan.pl i profilu firmowym FB.
(zgodnie z ustaw¹ o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 Dz.U. z 2002 r.
Nr 101, pozycja 926 z póŸn. zm.).
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Data ........................ Podpis wychowawcy lub rodzica .....................................................
..............................
Data
..................................................
Podpis Rodziców/Rodzica
(Prawnych Opiekunów/Prawnego Opiekuna)
XI. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA OBOZIE
Dziecko przebywa³o na obozie tanecznym w:
I
III
II
IV
turnus
turnus
turnus
turnus
29.06 - 07.07.2014
08.07 - 16.07.2014
30.06 - 08.07.2014
09.07 - 17.07.2014
..................................................
miejscowoϾ, data
Oœrodek Wczasowy Bumerang
ul. Wczasowa 8, 82- 110 Kàty Rybackie
tel. 552 478 749 www.bumerang.gda.pl
koszt: 1369,00 z³
Hotel Wrota Kaszub ***
ul. Konarzyñska 16, 83 430 Stara Kiszewa
tel. 58 687 64 26 www.wrotakaszub.pl
.....................................................................................
podpis kierownika obozu tanecznego
XII. OŒWIADCZENIE PRZYJMUJ¥CEGO KARTÊ KWALIFIKACYJN¥
VI. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Przebyte choroby: (podkreœliæ dotycz¹ce)
ró¿yczka, ospa, œwinka, odra, szkarlatyna, padaczka, ¿ó³taczka, astma, choroby nerek,
choroby serca, choroby reumatyczne, inne .........................................................................
Dziecko choruje / nie choruje przewlekle na: ....................................................................
Dziecko przyjmuje stale / okresowo leki (jakie?): .............................................................
(prosimy do³¹czyæ zalecenie od lekarza - nazwa leku, sposób postêpowania).
Dziecko choruje na padaczkê:
TAK
NIE
(podkreœliæ dotycz¹ce)
Dziecko choruje na cukrzycê:
TAK
NIE
(podkreœliæ dotycz¹ce)
Sprawdzi³em zawartoœæ w/w dokumentu.
..................................................
miejscowoϾ, data
.....................................................................................
podpis przyjmuj¹cego kartê
XIII. OŒWIADCZENIE WYCHOWAWCY DZIECKA NA OBOZIE
Zapozna³em siê z treœci¹ karty kwalifikacyjnej
..................................................
miejscowoϾ, data
.....................................................................................
podpis wychowawcy dziecka na obozie
Dolegliwoœci wystêpuj¹ce u dziecka w ostatnim roku lub nadal: (podkreœliæ dotycz¹ce)
drgawki, utraty przytomnoœci, nocne moczenie, zaburzenia równowagi, omdlenia, bóle g³owy,
bóle brzucha, niedos³uch, dusznoœci, przewlek³y kaszel, anginy, krwawienie z nosa, lêki nocne,
trudnoœci w zasypianiu, szybkie mêczenie, inne ? .....................................................................
Dziecko jest: (podkreœliæ dotycz¹ce) nieœmia³e, ma trudnoœci w nawi¹zywaniu kontaktów,
jest nadpobudliwe, inne informacje ....................................................................................
XIV. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE
POBYTU NA OBOZIE TANECZNYM
Dziecko jest uczulone: TAK
NIE (podkreœliæ dotycz¹ce)
(podaæ na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu, sposób postêpowania)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Dziecko nosi:(podkreœliæ dotycz¹ce) okulary, aparat ortodontyczny, wk³adki ortopedyczne,
.............................................................................................................................................
ma podwy¿szony obcas buta, inne aparaty..........................................................................
.............................................................................................................................................
Przeciwwskazania dotycz¹ce æwiczeñ fizycznych, p³ywania, przebywania na s³oñcu,
...................................................
miejscowoϾ, data
..................................................................................
podpis lekarza lub pielêgniarki obozu tanecznego
mrozie: .................................................................................................................................
Jazdê autokarem znosi:
DOBRZE,
LE (podkreœliæ dotycz¹ce)
Stan skóry ...................................................... Stan w³osów .............................................
Dodatkowe informacje .........................................................................
...............................................................................................................
Zalecenia dla:
wychowawcy .......................................................................................................................
s³u¿by zdrowia .....................................................................................................................
VII. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH (podaæ rok)
lub przedstawienie kopii ksi¹¿eczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepieñ
tê¿ec ................
b³onica ................
dur ................
IX. UPOWA¯NIENIE DO ODBIORU DZIECKA PRZEZ OSOBY INNE
NI¯ RODZICE LUB PRAWNI OPIEKUNOWIE
(Proszê wype³niæ w przypadku, jeœli po przyjeŸdzie z obozu dziecko nie bêdzie mog³o
byæ odebrane osobiœcie przez rodzica lub prawnych opiekunów)
Ja, ............................................................................................................ , upowa¿niam
inne .................................................................................................................................
...............................
data
.....................................................................................
podpis rodziców/rodzica lub prawnych opiekunów/
prawnego opiekuna lub lekarza, pielêgniarki
imiê i nazwisko rodzica lub prawnego opiekuna
................................................................................................................................................,
imiê i nazwisko osoby odbieraj¹cej dziecko
legitymuj¹cego/legitymuj¹c¹ siê dowodem osobistym numer: .............................................
do odbioru mojego dziecka ..................................................................................................,
VIII. UPOWA¯NIENIE DO PODAWANIA LEKÓW DZIECKU W CZASIE
POBYTU NA OBOZIE WYPOCZYNKOWYM
(Proszê wype³niæ nawet w przypadku, jeœli dziecko nie przyjmuje na sta³e leków).
Upowa¿niam wychowawcê kolonijnego do podawania leków mojemu dziecku
.................................................................. podczas obozu w ……………………………….
imiê i nazwisko dziecka
imiê i nazwisko dziecka
w dniu ……………………………………… po powrocie z obozu organizowanego przez
Centrum Tañca Szczepan i tym samym zwalniam od tego momentu organizatorów
wypoczynku oraz wychowawcê z odpowiedzialnoœci za moje dziecko.
...............................
miejscowoϾ, data
w dniach od …………………………. do …………………………..
...............................
miejscowoϾ, data
..............................................................................
podpis rodziców/rodzica lub prawnych opiekunów/
prawnego opiekuna, nr dokumentu to¿samoœci
W razie zagro¿enia ¿ycia dziecka zgadzam siê na jego leczenie szpitalne,
zabiegi diagnostyczne, operacje.
Stwierdzam, ¿e poda³em/am wszystkie znane mi informacje o dziecku,
które mog¹ pomóc w zapewnieniu mu w³aœciwej opieki w czasie pobytu
dziecka na obozie tanecznym.
Oœwiadczam, ¿e dziecko mo¿e byæ uczestnikiem obozu tanecznego,
nie ma przeciwwskazañ medycznych do wzmo¿onej aktywnoœci ruchowej.
...............................
data
...................................................................................
podpis rodziców/rodzica
lub prawnych opiekunów/ prawnego opiekuna
.........................................................................
podpis rodziców/rodzica
lub prawnych opiekunów/prawnego opiekuna
X. Zobowi¹zujê siê do uiszczenia przelewem kosztów pobytu dziecka
UWAGA!!! W przypadku je¿eli niniejszego zg³oszenia dokonuje jeden z Rodziców
(Opiekunów Dziecka), dodatkowa informacja (informacja ta jest konieczna) co do zgody
lub braku zgody drugiego Rodzica (Opiekuna):
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
W razie niemo¿noœci z³o¿enia podpisu przez jednego z rodziców lub opiekunów prawnych,
KONIECZNIE prosimy o adnotacjê.
PODPIS OJCA I MATKI LUB OPIEKUNÓW
Wyra¿am zgodê na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej
w zakresie niezbêdnym dla bezpieczeñstwa i ochrony zdrowia dziecka.
......................................................
(podpis MATKI)
..........................................................
(podpis OJCA)