Silno, …………………….. 201…r. Dyrektor Zespołu Szkół w Silnie

Silno, …………………….. 201…r.
Dyrektor Zespołu Szkół
w Silnie
Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Zespołu Szkół w Silnie - Gimnazjum w Silnie
w roku szkolnym 201.. /201..
Zwracam się
z
prośbą
o przyjęcie mojego
dziecka
do
pierwszej
klasy
Gimnazjum w Silnie: ……………………………………………………………………......
(imiona i nazwisko)
Data i miejsce
urodzenia
Adres zameldowania
Adres zamieszkania*
PESEL
*jeżeli adres zamieszkania jest inny niż zameldowania
Informuję, że szkołą rejonową mojego dziecka jest Gimnazjum ………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………..
Dane Rodzica/Opiekuna prawnego
Imię i nazwisko Matki
Imię i nazwisko Ojca
Imię i nazwisko
Opiekuna prawnego
Adres zameldowania
Adres zamieszkania*
Telefon kontaktowy
*jeżeli adres zamieszkania jest inny niż zameldowania
……………………………………………
(podpisy rodziców / prawnych opiekunów)
Informacja dla Rodzica/Opiekuna prawnego
1. Proszę o dostarczenie do wglądu: aktu urodzenia dziecka, dowodu osobistego jednego z
rodziców/prawnego opiekuna w celu sprawdzenia danych osobowych ucznia.
2. Proszę o dostarczenie do wglądu opinii lub orzeczenia z poradni psychologiczno- pedagogicznej, jeżeli
uczeń taką posiada.
3. Uczniowie klas I zobowiązani są dostarczyć 1 zdjęcie do wyrobienia legitymacji szkolnej (wymiary
30/42 mmm).
Oświadczenia Rodzica/Opiekuna prawnego
- dotyczą okresu nauki w Zespole Szkół w Silnie
1. Wyrażam zgodę na uczestniczenie mojego dziecka w szkolnej nauce religii.
…………………………….................
(podpis Rodzica/Opiekuna prawnego)
2. W razie zaistnienia podejrzenia epidemiologicznego w szkole, klasie, wyrażam zgodę na
objęcie mojego dziecka profilaktyczną opieką zdrowotną, w tym przeglądu higienicznego
skóry i włosów.
………………………………………..
(podpis Rodzica/Opiekuna prawnego)