docZał. 1 Formularz oferty
download 
Reklamacja Transkrypt
Zał. 1 Formularz oferty
Załącznik Nr 1 do MI Konkurs: ZO.5030/6/2015 Pieczątka firmowa z pełną nazwą oferenta Formularz oferty I. Instrukcja dla Oferenta : 1. Niniejszy Formularz oferty – traktowany jako wzór – winien być wypełniony po polsku, pismem czytelnym, maszynowym lub komputerowo, podpisany przez osobę do tego uprawnioną. 2. Wszystkie wyszczególnione rozdziały muszą być wypełnione wraz z załączeniem odpowiednich wymaganych dokumentów wymienionych w Rozdziale I pkt. 9. 3. Dokumenty w postaci kserokopii muszą być potwierdzone „za zgodność z oryginałem” podpisem przez Oferenta lub osobę przez niego upoważnioną. 4. Upoważnienie do podpisania oferty winno być dołączone w oryginale do oferty, o ile nie wynika z innych dokumentów załączonych przez Oferenta. 5. Zaleca się aby wszystkie strony Formularza oferty były parafowane przez Oferenta. II. Dane o Oferencie: 1. Pełna nazwa Oferenta ............................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 2. Siedziba Oferenta : Miejscowość ............................................................... ul. ..................................... nr .............. kod pocztowy ................................ poczta ............................................................................... tel................................................... fax ..................................................... Regon ................................................ NIP ................................................ Nr konta bankowego ....................................................................................... w banku............ .................................................................................................................................................... Załącznik Nr 1 do MI Konkurs: ZO.5030/6/2015 III. Proponowana kwota wynagrodzenia: Oferuję wykonanie usług objętych przedmiotem konkursu zgodnie z wymogami określonymi w Materiałach informacyjnych i szczegółowych warunkach konkursu za kwotę: A. Zabezpieczenie świadczeń zdrowotnych poza godzinami normalnych ordynacji, zgodnie z systemem lub rozkładem czasu pracy obowiązującym w komórkach medycznych - złotych brutto za godzinę Obszar Nazwa komórki organizacyjnej Oddział Obserwacyjno -Zakaźny Oddział Ftyzjopulmonologiczny Pododdz. Reh. Pulmonologicznej I Oddział Chorób Wewnętrznych, Oddział Opieki Paliatywnej Oddział Onkologiczny II Oddział Otolaryngologiczny i Oddział Okulistyczny Oddział Okulistyczny Oddział Geriatryczny Zakład Opiekuńczo-Leczniczy III Oddział Neurologiczny Pododdz. Udarowy Pododdz. Rebab. Neurologicznej Oddział Urazowo -Ortopedyczny Oddział Rehabilitacyjny IV Oddział Chirurgiczny Ogólny Pododdz. Chirurgii Naczyniowe Pododdz. Chirurgii Onkologicznej Oddział Urologiczny V Oddział Neonatologiczny Oddział Dziecięcy Oddział Kardiologiczny - IVp Oddział Kardiologiczny -WP (Pododdz. Kardiologii Inwazyjnej) Pracownia Hemodynamiki VI Pododdz. Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego Oddział Rehabilitacji Świadczenia wykonywane Za gotowość do udzielania w komórce org. świadczeń Dni robocze Inne dni zł brutto za zł brutto za 1 godz. 1 godz. Dni robocze zł brutto za 1 godz. Inne dni zł brutto za 1 godz. Załącznik Nr 1 do MI Konkurs: ZO.5030/6/2015 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii VII Dział Diagnostyki Obrazowej VIII Oddział Ginekologiczno Położniczy Wariant I* Wariant I* *** *** Wariant II ** Wariant II** *** *** * OAiIT Wariat I za każdą godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych : 1. Anestezjologia; 2. Intensywna Terapia w przypadku, gdy: 6. w oddziale przebywają pacjenci w przypadkach innych niż wymienione w Wariancie II, lub 7. w oddziale przebywają pacjenci w przypadkach wymienionych w Wariancie II i zostanie wezwany do oddziału lekarz zabezpieczający świadczenia w trybie pod telefonem. ** OAiIT Wariat II - Intensywna Terapia - za każdą godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w przypadku, gdy: 3. w oddziale przebywa więcej niż 8 pacjentów, lub 4. w oddziale przebywa więcej niż 7 pacjentów, z których przynajmniej jeden jest poddany ciągłej terapii nerkozastępczej *** W przypadku wezwania lekarza, od momentu przybycia na miejsce udzielania świadczeń do chwili jego opuszczenia, Przyjmującemu zamówienie przysługuje wynagrodzenie w wysokości: 1. w dni robocze : ……… zł za godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarza specjalistę …….. zł za godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarza nie będącego specjalistą 2. w dni wolne od pracy, niedziele i święta: …….. zł za godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarza specjalistę …….. zł za godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarza nie będącego specjalistą B. Wykonywanie procedur/JGP w pracowni procedurę/JGP L. p. 1 Hemodynamicznej - złotych Rodzaj świadczenia zdrowotnego 2 koronarografia poza OZW, oraz koronarografię wykonaną jako jedyna procedura OZW) angioplastyka wieńcowa balonowa (poza OZW) 3 angioplastyka z zastosowaniem 1 stentu (poza OZW) 4 angioplastyka z zastosowaniem 2 lub więcej stentów (poza OZW) 5 E11 OZW – leczenie inwazyjne dwuetapowe powyżej 3 dni(z wyłączeniem sytuacji w których koronarografia jest jedyną procedurą w OZW) 6 7 8 brutto za Cena za procedurę /JGP zł brutto za procedurę E12 OZW – leczenie inwazyjne złożone (z wyjątkiem sytuacji w których koronarografia jest jedyną procedurą wykonywaną w OZW) E13 OZW – leczenie inwazyjne powyżej 3 dni (z wyłączeniem sytuacji w których koronarografia jest jedyną procedurą w OZW) E14 OZW – leczenie inwazyjne poniżej 4 dni (z wyłączeniem sytuacji w których koronarografia jest jedyną procedurą w OZW) IV. Oświadczenia : 1. W okresie trwania umowy zapewniam niezmienność cen przez okres ............(min. 3 mcy). 2. Oferuję termin płatności ................ dni (min. 21 dni) od chwili otrzymania Załącznik Nr 1 do MI Konkurs: ZO.5030/6/2015 faktury/rachunku przez Udzielającego zamówienia. 3. Oświadczam, że zapoznałem się z Materiałami informacyjnymi i ze szczegółowymi warunkami konkursu oraz ich załącznikami i nie wnoszę w tym zakresie żadnych zastrzeżeń. 4. Zainteresowałem się wszystkimi koniecznymi informacjami, niezbędnymi do przygotowania oferty oraz wykonania przedmiotowego zamówienia. 5. Zobowiązuję się do zawarcia umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne na okres: 01.01.2016r. do 31.12.2016 r. z możliwością przedłużenia na kolejne 12 miesięcy. 6. Uważam się związany ofertą przez okres 30 dni. 7. Oświadczam, że załączony wzór mowy został przeze mnie zaakceptowany i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej/naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Udzielającego zamówienia. 8. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia. 9. Oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty lub kserokopie są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym. 10. Zobowiązuje się do udzielania świadczeń zdrowotnych zgodnie z ustalonym harmonogramem. 11. Oferowane świadczenia zdrowotne udzielane będą przy wykorzystaniu bazy lokalowej, aparatury i sprzętu medycznego oraz środków transportu i łączności Udzielającego zamówienia. V. Załącznikami do niniejszej oferty są: 3. ............................................................................................................ str. ... 4. ............................................................................................................ str. ... 5. ............................................................................................................ str. ... 6. ............................................................................................................ str. ... 7. ........................................................................................................... str. ... 8. ........................................................................................................... str. ... 9. ........................................................................................................... str. ... 10. .......................................................................................................... str. ... 11. .......................................................................................................... str. ... 12. .......................................................................................................... str. ... Miejscowość ........................................... data ....................... ...................................................... (pieczątka i podpis Przyjmującego zamówienie lub osoby upoważnionej)
