opinia w sprawie wpisywania na wynikach badań kodu ICD 9
Transkrypt
opinia w sprawie wpisywania na wynikach badań kodu ICD 9
Warszawa, 22.02.2012 r. KODY ICD9. Czy na wynikach badań laboratoryjnych – obok nazwy oznaczonego parametru należy oznaczyć kod? Akty stanowiące podstawę prawna opinii: 1) Ustawa z dnia 27 lipca 2001 roku o diagnostyce laboratoryjnej (Dz. U. nr 144, poz. 1529 ze zm.), zwana dalej „ustawą” 2) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. nr 252, poz. 1697), zwane dalej „rozporządzeniem w sprawie dokumentacji medycznej”; 3) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2006 roku w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz. U. nr 61, poz. 435, ze zm.), zwana dalej „rozporządzeniem w sprawie standardów jakości laboratoriów” Wynik badania laboratoryjnego jest elementem dokumentu p.n. sprawozdanie z badania laboratoryjnego. Z kolei sprawozdanie z badania laboratoryjnego jest dokumentem, który zawiera dane i informacje medyczne odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta. Z tego powodu musi być w konsekwencji traktowane, jako element dokumentacji medycznej. Generalne zasady dotyczące sposobu sporządzania dokumentacji medycznej określa ww. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie dokumentacji medycznej. Oznacza to, że laboratorium zobowiązane jest stosować przepisy wskazanego rozporządzenia. Kwestię tę dodatkowo przesądza postanowienie pkt 1.6 załącznika nr 1 do rozporządzenia w sprawie standardów jakości laboratoriów, zgodnie z którym dokumentacja medyczna w laboratorium, w tym zlecenie badań laboratoryjnych, jest prowadzona, przechowywana i przetwarzana zgodnie z przepisami dotyczącymi dokumentacji medycznej. Równocześnie jednak, laboratoria zostały objęte regulacją wydaną na podstawie art. 17 ust. 4 ustawy o diagnostyce. W celu zapewnienia właściwego poziomu i jakości czynności diagnostyki laboratoryjnej, Minister Zdrowia, po zasięgnięciu opinii Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, określił, w drodze rozporządzenia, standardy jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych. W rozporządzeniu tym ustalone zostały szczegółowe zasady sporządzania niektórych dokumentów, w tym sprawozdania z badania laboratoryjnego, a przez to i wyniku badania laboratoryjnego. Wyjaśnienia wymaga relacja przepisów rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej oraz rozporządzenia w sprawie standardów jakości laboratoriów. Uzasadnionym jest wniosek, że w zakresie przepisów określających formę i treść dokumentów stosowanych w medycznych laboratoriach diagnostycznych mamy do czynienia z przepisami ogólnymi (rozp. dot. dokumentacji) oraz z przepisami szczegółowymi (rozp. w sprawie standardów). Oznacza to, że należy stosować – co do zasady – wymogi wynikające z obu rozporządzeń, chyba, że zachodzi sprzeczność – wówczas należy posłużyć się regułą interpretacyjną lex specialis derogat legi generali i przyjąć obowiązywanie normy zawartej w rozporządzeniu w sprawie standardów jakości laboratoriów. Kwestię wzajemnej relacji norm obu aktów prawnych, rozważyć należy poprzez analizę przepisów odnoszących do treści wyniku badania laboratoryjnego. Rozporządzenie w załączniku Nr 1 ppkt. 8.2 wskazuje jakie informacje obligatoryjnie zawiera Formularz sprawozdań z badania laboratoryjnego, którego częścią jest wynik badania. Winien on zawierać w swojej treści w szczególności pola takie jak: 1) data wydruku i wykonania badania; 2) rodzaj badania; 3) dane pacjenta: a) imię i nazwisko, b) data urodzenia, c) miejsce zamieszkania/ oddział szpitalny, d) płeć, e) numer PESEL, a w przypadku osoby nie posiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, f) numer identyfikacyjny pacjenta, 4) laboratoryjna interpretacja wyników; 5) informacje dotyczące widocznych zmian właściwości próbki, które mogą mieć wpływ na wynik badania; 6) podpis i pieczęć osoby upoważnionej do jego autoryzacji. Z postanowień rozporządzenia nie wynika, aby elementem wyniku badania laboratoryjnego było wskazanie kodu ICD, identyfikującego konkretną procedurę leczniczą. Zgodnie z zarządzeniem Nr 29/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 czerwca 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w § 2 ust. 1 pkt. 19) podano definicję pojęcia „świadczenie specjalistyczne kompleksowe” jako świadczenie polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia pacjenta (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych), obejmujące: a) podjęcie decyzji diagnostycznej – określenie jednostki chorobowej według obowiązującej klasyfikacji ICD -10, oraz b) podjęcie decyzji terapeutycznej – określenie postępowania terapeutycznego poprzez wskazanie procedur medycznych (diagnostycznych, w tym laboratoryjnych, terapeutycznych, rehabilitacyjnych) według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9. Jednocześnie w § 12 zarządzenia określono zasady m.in. sprawozdania świadczeń. W § 12 ust. 4 postanowiono, iż to świadczeniodawca, (którym nie jest zarówno medyczne laboratorium diagnostyczne, jak i diagnosta laboratoryjny) zobowiązany jest do sprawozdania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych: a) kodu rozpoznania zasadniczego według aktualnej wersji ICD–10; b) kodów istotnych procedur medycznych według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji ICD-9. Z uwagi na fakt, iż kody i ich umieszczenie na dokumencie mają służyć rozpoznaniu oraz wskazaniu procedur medycznych, natomiast wynik badania laboratoryjnego jest jednym z elementów ustalania rozpoznania i zastosowania odpowiedniej procedury, nie można wymagać, aby diagnosta wskazywał już na wyniku badania powyższe elementy. Obowiązek posługiwania się oznaczeniami kodu mają świadczeniodawcy, czyli osoby wykonujące zawód lekarza. Nie ma natomiast stosownych przepisów nakazujących diagnoście laboratoryjnemu umieszczanie informacji dotyczącej kodów ICD na wyniku badania laboratoryjnego. Radca Prawny Grażyna Filipowska - Kejna Nr rej. WAR 1376