IMPLANT TRIBUNE The World`s Implant New spa per · Po lish Edi tion

ENTAL T
IMPLANT
TRIBUNE
RIBUNE
The
World’sImplant
Dental New
lish
Edi
tion
The
World’s
Newspa
spaper
per· Po
· Po
lish
Edi
tion
VOL. 5, NR 2
Rehabilitacja protetyczna z zastosowaniem
protezy całkowitej typu overdenture
wspartej o pojedynczy implant w żuchwie
– opis przypadku
Bartosz Bujak, Wiktor Lisiakiewicz, Dariusz Rolski, Dariusz Mateńko, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska i Andrzej Wojtowicz, Polska
Rehabilitacja pacjentów bezzębnych jest często trudna ze
względu na rozległe zaniki podłoża protetycznego, które skutkują złą retencją i stabilizacją
nawet najlepiej wykonanych
protez całkowitych, a zwłaszcza
protezy dolnej. W takich przypadkach jedyną możliwością
poprawy utrzymania dolnej protezy jest wsparcie jej o wszczepy śródkostne.
W 2002 r. na konferencji
w Montrealu leczenie pacjenta z bezzębną żuchwą z zastosowaniem protezy overdenture
wspartej o wszczepy śródkostne
uznane zostało za standard le-
płaskonabłonkowy
migdałka
prawego T1 N3 M0. Leczenie
onkologiczne obejmowało selektywne wycięcie prawostronne
układu chłonnego na poziomie
1b, 2-5 z wycięciem żyły szyjnej wewnętrznej, chemio- i radioterapię zakończoną w 2009 r.
w dawce sumacyjnej 66 Gy (6600
cGy) w 33 frakcjach z dodatkiem
cisplatyny przez 2 dni 1. i 4. tygodnia. Leczenie chirurgiczne
i uzupełniające przeprowadzono
w University College London
Hospitals NHS Foundation Trust,
Head and Neck Center. Obecnie
pacjent znajduje się pod opieką
Kliniki Laryngologii Centrum
Onkologii-Instytutu im. M. Cu-
rie-Skłodowskiej w Warszawie.
Dotychczas pacjent użytkował
protezę całkowitą górną i protezę częściową osiadającą dolną,
wymagającą naprawy z powodu
braku zębów 33, 34 35.
W znieczuleniu miejscowym
nacięto płat śluzówkowo-okostnowy i wykonano plastykę części
zębodołowej żuchwy w odcinku
przednim. W trakcie procedury
zabiegowej, pierwotnie zakładającej wprowadzenie wszczepów
w pozycjach odpowiadających
zębom 33 i 43, z powodu obecności ziarniny zapalnej w miejscu po ekstrakcji zębów 43 i 42,
zdecydowano o umiejscowieniu
1 implantu (Branemark System
MK III o średnicy 3,75 i długości 15 mm ) w linii pośrodkowej
żuchwy. Ziarninę zapalną wyłyżeczkowano (Ryc. 2). Stabilizacja
pierwotna badana urządzeniem
Osstell Mentor (Osstell, Sweden)
w dniu implantacji wyniosła odpowiednio 76, 76, 75, 75 w 4 kolejnych pomiarach. Zastosowano
klasyczny dwuetapowy protokół
postępowania. W okresie pozabiegowym pacjent użytkował stary komplet protez całkowitych.
Na okres gojenia i w czasie procesu osteointegracji dotychczas
użytkowana proteza dolna została podścielona materiałem elastycznym Mollosil (Detax, Germany). Ustalono terminy wizyt
kontrolnych. Po 6-miesięcznym
okresie osteointegracji implant
odsłonięto, zamocowano śrubę
gojącą o wysokości 5 mm (Healing Abutment 5 mm, Ryc. 3). Po
2-tygodniowym procesie gojenia
W pierwszym etapie dokonano naprawy protezy częściowej osiadającej dolnej poprzez
dostawienie brakujących zębów.
W wyniku konsultacji protetycznej i implantoprotetycznej
zdecydowano o wykonaniu konwencjonalnej protezy całkowitej
górnej i protezy całkowitej dolnej
typu overdenture (OVD), wspartej
o 2 wszczepy o długości 13 mm
wprowadzone pomiędzy otworami bródkowymi. Nie stwierdzono
przeciwwskazań do leczenia implantoprotetycznego ze względu
na wcześniejsze leczenie onkologiczne.
Ryc. 2: Łoże pod implant wykonane w linii pośrodkowej: po stronie prawej widoczny
deicyt tkanki kostnej.
Ryc. 1: Zdjęcie pantomograiczne wykonane przed leczeniem implantoprotetycznym.
czenia w tego typu przypadkach
klinicznych1. Opublikowano również wiele prac prezentujących
wyższość protezy typu overdenture wspartej o 2 lub 4 implanty
w bezzębnej żuchwie w porównaniu do konwencjonalnych protez
całkowitych w aspektach takich
jak: retencja, stabilizacja i satysfakcja pacjenta2,3,4,5. Często osadzenie 4, czy nawet 2 implantów
w żuchwie jest niemożliwe z powodu deicytu tkanki kostnej lub
zbyt wysokich kosztów takiego
leczenia.
Opis przypadku
56-letni pacjent zgłosił się
w celu zaplanowania i przeprowadzenia leczenia protetycznego (Ryc. 1). W badaniu
podmiotowym pacjent zgłaszał
przebytą w 2009 r. chorobę nowotworową z rozpoznaniem: rak
umocowano łącznik protetyczny
typu Locator (Locator Abutment
5 mm, Zest Anchors) o wysokości
5 mm (Ryc. 4). Procedura wykonania nowych protez całkowitych
przypadku w trakcie przeprowadzanej procedury zabiegowej,
z powodu niedostatecznej jakości
tkanki kostnej i obecności ziarniny zapalnej w miejscu wcześniej
Ryc.3: Implant zabezpieczony śrubą zamykającą.
przeprowadzona została w sposób
konwencjonalny. Montaż matrycy (kolor biały) w protezie dolnej
(Ryc. 5) wykonano w laboratorium na podstawie wycisku z poziomu łącznika, masą polieterową
Impregum (3M Espe, USA).
Dyskusja
W czasie prowadzonego leczenia protetycznego niejednokrotnie aktualny stan kliniczny
dyktuje konieczność zmiany
wcześniej ustalonego protokołu
postępowania. W opisywanym
planowanej implantacji, zamiast
klasycznego rozwiązania implantoprotetycznego
obejmującego
wykonanie protezy całkowitej
dolnej typu overdenture wspartej o 2 wszczepy umiejscowione
między otworami bródkowymi
podjęto decyzję o wprowadzeniu
1 implantu w linii pośrodkowej
żuchwy. Zastosowanie elementu
retencyjnego (Locator Abutment)
w znaczący sposób poprawiło retencję i stabilizację dolnej protezy
całkowitej, mimo śródzabiegowej
zmiany decyzji co do ilości wprowadzonych wszczepów. W opinii
pacjenta wsparcie protezy o pojedynczy implant umiejscowiony w linii pośrodkowej żuchwy
zwiększyło komfort użytkowania
i funkcjonalność wykonanych
uzupełnień protetycznych w porównaniu z protezami wcześniej
użytkowanymi (Ryc. 6 i 7). Obserwacje własne poparte dowodami zawartymi w piśmiennictwie
światowym dowodzą słuszności
tej alternatywnej metody postępowania.
Cordioli i wsp.6 w 1997 r. oraz
Krennmair i wsp.7 w 2001 r. zaproponowali wsparcie dolnej protezy
2
IMPLANT TRIBUNE Polish Edition
Praktyka
całkowitej o pojedynczy implant
wprowadzony w linii pośrodkowej żuchwy. Oba zespoły badaczy
uzyskały satysfakcjonujące, długoterminowe wyniki badań klinicznych. Maeda i wsp.8 w 2006 r.
przeprowadzili badania laboratoryjne dotyczące porównania biomechaniki protez overdenture
wspartych o pojedynczy implant
w linii pośrodkowej żuchwy oraz
o 2 implanty w okolicy pomiędzy
otworami bródkowymi. Analizowano siły poziome przenoszone
na implanty podczas żucia poprzez wywieranie nacisku na powierzchnie żujące zębów w okolicy pierwszych trzonowców i kłów
po stronie lewej i prawej oraz
w okolicy linii pośrodkowej. Wyniki, jakie otrzymali, pozwoliły
wysnuć wnioski, iż przy zastosowaniu kulowych elementów retencyjnych lub magnesów o kształcie
kopuły, biomechanika protez
overdenture wspartych o pojedynczy implant w linii pośrodkowej
lub 2 w okolicy pomiędzy otworami bródkowymi jest podobna
w aspekcie poziomych sił, jakie
wywierane są na wszczepy pod-
Ryc. 5: Matryca systemu Locator osadzona w protezie dolnej.
pełną swobodę przemieszczeń
obrotowych, w odróżnieniu od zamocowania do 2 implantów, gdzie
swoboda rotacji w płaszczyźnie
poziomej zostaje zablokowana
i ograniczona do ruchu zawiasowego. Autorzy podają również,
że obciążenie implantów protezą
wspartą o pojedynczy implant
pozwala nie tylko na mniejsze obciążenie tkanki kostnej, ale także
zmniejsza siłę destabilizacji złącza. Szczególnie jest to istotne
w czasie jednostronnego kontaktu
z kęsem pokarmowym, kiedy pro-
Ryc. 4: Łącznik systemu Locator po przykręceniu do implantu.
czas aktu żucia. Ruchomość płyty
protezy w obu przypadkach również okazała się podobna.
Żmudzki i wsp.9, dokonując
analizy biomechaniki protezy
OVD wspartej o 2 i 1 implant
stwierdzili, że biomechanika protrez OVD mocowanych do pojedynczego implantu wykazuje
Autorzy
Bartosz Bujak,
Wiktor Lisiakiewicz,
Dariusz Rolski, Elżbieta
Mierzwińska-Nastalska
– Katedra Protetyki
Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Kierownik:
prof. dr hab. E. MierzwińskaNastalska.
Dariusz Mateńko
– Zakład Chirurgii
Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Kierownik:
prof. dr hab. A. Wojtowicz.
Kontakt:
Warszawski UM
ul. Nowogrodzka 59
02-006 Warszawa
teza może ulegać destabilizacji.
W ocenie pacjentów walory użytkowe protezy wspartej o pojedynczy implant nie ustępują znacząco
protezie wspartej o 2 implanty.
Badania kliniczne wskazują,
że protezy wsparte o pojedynczy
implant oddziałują mniej urazowo na tkanki podłoża w porównaniu z protezami wspartymi
o 2 implanty. Wytłumaczeniem
tego zjawiska jest obserwacja, że
w protezie wspartej o pojedynczy
implant podłoże zostaje wykorzystane w sposób bardziej równomierny, podczas gdy w drugim
przypadku, ze względu na wymuszony ruch zawiasowy, zostają
stale obciążone te same obszary
podłoża10,11.
Harder i wsp. opublikowali
wyniki swoich 3-letnich badań
dotyczących poprawy jakości życia oraz wzrostu wydolności żucia
u pacjentów użytkujących dolną
protezę całkowitą wspartą o pojedynczy implant zaopatrzony
w element retencyjny, wprowadzony w linii pośrodkowej w żuchwie. Badana grupa składała
się z 11 pacjentów z bezzębiem
w żuchwie użytkujących protezy
całkowite. Na podstawie kwestionariusza określono subiektywne odczucia pacjenta związane
12
z użytkowaniem dolnej protezy
całkowitej zarówno przed, jak i po
połączeniu protezy z implantem.
Przeprowadzono również testy
wydolności żucia porównujące
efektywność czynnościową protez przed i po wsparciu o wszczep.
Po 3-letnim okresie obserwacji
nie odnotowano powikłań ze strony implantów, a jedynym utrudnieniem, jakie występowało były
złamania protezy w linii pośrodkowej. Jak sądzą badacze, było to
skutkiem zbyt dużego osłabienia
płyty uzupełnienia protetycznego
w okolicy linii pośrodkowej, spowodowanego osadzeniem w tym
miejscu matrycy zaczepu kulowego. Autorzy sugerują wykonanie w takim przypadku lanego
wzmocnienia protezy lub zastosowanie elementu retencyjnego typu
Locator (Zest Anchors, USA),
który ze względu na niewielką
wysokość zajmuje mało miejsca
w płycie protezy i nie osłabia jej
w znaczący sposób w porównaniu
do zaczepu kulowego. Z badań
tych wynika, że zarówno subiektywna ocena komfortu życia pacjenta, jak i wydolność żucia ulega znaczącej poprawie.
Alsabeeha i wsp.13 dokonali
zestawienia aktualnych danych
dotyczących rehabilitacji protetycznej pacjentów bezzębnych
poprzez wykonanie protezy całkowitej OVD wspartej o pojedynczy implant w żuchwie. Badania
prowadzono na różnych ilościowo
grupach pacjentów bezzębnych,
stosując implanty o średnicy 3.75
i większej oraz o długości 10 mm
i większej, umiejscowione w odcinku przednim żuchwy w linii
pośrodkowej. Stosowano model
postępowania zarówno dwu-, jak
i jednoetapowy z natychmiastowym obciążeniem. Nadbudowę
protetyczną połączono z implantem za pomocą kulistego elementu
retencyjnego. Uzyskano wysoki
stopień powodzenia w tego typu
rozwiązaniach sięgający 82-100%.
Carlsson14 przewiduje zmianę
paradygmatu leczenia bezzębia
w żuchwie w kierunku redukcji
liczby implantów z 2 do 1 i wsparciu na nim protezy całkowitej
dolnej. Zarb15 podaje, że będzie
to kolejna opcja rehabilitacji protetycznej pacjentów bezzębnych,
rozwiązująca problem adaptacji
w trudnych przypadkach klinicznych. Wielu autorów zwraca uwagę na aspekt ekonomiczny leczenia
implantoprotetycznego. Redukcja
kosztów odgrywa coraz większą
rolę w ustalaniu planu leczenia16,17.
Minimalna interwencja chirurgiczna, która przynosi poprawę
stabilizacji i retencji protezy całkowitej oraz redukcja implantologicznych elementów protetycznych
w przypadku protezy typu OVD
wspartej o pojedynczy implant to
dalsze korzyści, które sprawiają, że leczenie takie ze względów
ekonomicznych staje się bardziej
osiągalne dla bezzębnych pacjentów18,19,20,21. Doświadczenia kliniczne wskazują, że nawet jednoimplantowa mechaniczna retencja
częściej wydaje się skuteczniejsza
aniżeli stabilizacja tradycyjnej
czynnościowo przyssanej protezy
całkowitej w żuchwie22.
Carlsson G. E., (eds). Implant
Overdentures: The Standard of
Care for Edentulous Patients.
Quintessence Publ. comp.,
2003, 155-157.
2. MacEntee M. I., Walton J. N.,
Glick N.: A clinical trial of patient satisfaction and prosthodontics needs with ball and bar
attachments for implant-retained complete overdentures:
three-year results. J. Prosthet.
Dent., 2005, 93, 28-37.
3. Meijer H. J., Raghoebar G. M.,
Van’t Hof M. A.: Comparison of
implant-retained mandibular
overdentures and conventional
complete dentures: a 10-year
prospective study of clinical
aspects and patient satisfac-
Ryc. 6: Zdjęcie wewnątrzustne – stan po leczeniu protetycznym.
W opisywanym przypadku
śródzabiegowa zmiana wcześniej ustalonego planu leczenia
determinowała zastosowanie alternatywnego rozwiązania implantoprotetycznego.
Okazało
się, że zastosowanie nawet pojedynczego implantu jako systemu
kotwiczącego protezę całkowitą
dolną może przynieść oczekiwany sukces terapeutyczny w postaci poprawy stabilizacji i retencji
wykonanego uzupełnienia. Wyjątkowo dobra akceptacja protezy
przez pacjenta potwierdza te spo-
tion. Int. J. Oral Maxillofac.
Impl., 2003,18, 879-885.
4. Mericske-Stern R., Steinlin
Schaffner T., Marti P., Geering
A.H.: Peri-implant mucosal
aspects of ITI implants supporting overdentures. A ive-year
longitudinal study. Clin. Oral
Impl. Res., 1994, 5, 9-18.
5. Naert I., Alsaadi G., van Steenberghe D., Quirynen M.: A 10year randomized clinical trial
on the inluence of splinted and
unsplinted oral implants retaining mandibular overdentures:
Ryc. 7: Zdjęcie wewnątrzustne – protezy podczas testu otwierania ust.
strzeżenia. Wydaje się istotnym
kontynuowanie dalszych badań
i obserwacji w celu wprowadzenia takiego protokołu jako jednej
z metod postępowania standardowego w rehabilitacji protetycznej
pacjentów z bezzębną żuchwą. IT
Niniejszy artykuł ukazał się w „Implants.
International magazine of oral implantology”, Polish edition, nr 1/2014.
Piśmiennictwo:
1. Fein J. S., Carlsson G. E.: The
McGill consensus statement
on overdentures. In: Fein J. S.,
peri-implant outcome. Int. J.
Oral Maxillofac. Impl., 2004,
19, 695-702.
6. Cordioli G., Majzoub Z., Castamga S.: Mandibular overdentures anchored to single implants: a ive-year prospective
study. J. Prosthet. Dent., 1997,
78, 159-165.
7. Krennmair G., Ulm C.: The
symphyseal single-tooth implant for anchorage of a mandibular complete denture in
geriatric patients: a clinical
report. Int. J. Oral Maxillofac.
Impl., 2001, 16, 98-104.