dnia …………………... r.

…………………………., dnia …………………... r.
(miejscowość)
(data)
FM GROUP Polska Artur Trawiński
adres korespondencyjny:
ul. Wrocławska 2a, Szewce, 55-114 Wisznia Mała
ZGODA RODZICA/PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO
NA WSTĄPIENIE DO KLUBU FM WORLD
Ja, ………………………………………………….….............., PESEL: …………………………………………………,
wyrażam zgodę na wstąpienie do Klubu FM WORLD (zawarcie Umowy Partnerskiej) na warunkach określonych w
obowiązującym Regulaminie Klubu FM WORLD przez:
…………………………………………………………………………………., PESEL: ……………………………………………...
(imię, nazwisko oraz PESEL córki, syna lub innej osoby, nad którą składający oświadczenie pełni pieczę)
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym
oświadczeniu przez FM GROUP POLSKA Artur Trawiński z zakładem głównym pod adresem: ul. Żmigrodzka 247,
51-129 Wrocław (adres korespondencyjny: ul. Wrocławska 2a, Szewce, 55-114 Wisznia Mała), NIP: 8981953547,
wpisanego do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, w celu udokumentowania treści złożonego
oświadczenia.
Miejscowość i data: …………………………………………………….. Podpis: ……………………………………………………
(podpis rodzica/ przedstawiciela ustawowego)
……………………………………………………………………
Telefon kontaktowy rodzica/ przedstawiciela ustawowego