ANKIETA DZIECKA PRZYJMOWANEGO DO ŻŁOBKA
Transkrypt
ANKIETA DZIECKA PRZYJMOWANEGO DO ŻŁOBKA
ANKIETA DZIECKA PRZYJMOWANEGO DO ŻŁOBKA INFORMACJE OGÓLNE Imię i Nazwisko ....................................................... Data urodzenia ........................................................ INFORMACJE O DZIECKU JEDZENIE ● czego dziecko jeść nie chce lub nie może ........................................................................................................................................ ● jest uczulone na ….................................................................................................................... ● inne uwagi …............................................................................................................................ SPANIE ● czy dziecko śpi w dzień …......................................................................................................... ● w jakich godzinach dziecko śpi ….............................................................................................. DANE DOTYCZĄCE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ODBIORU DZIECKA Z PLACÓWKI: Imię i Nazwisko Stopień pokrewieństwa Nr dowodu osobistego Nr telefonu Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW / OPIEKUNÓW DZIECKA ● Regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie; ● Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego upoważnioną; ● Przyprowadzania do przedszkola zdrowego dziecka; ● Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym; ● Zobowiązuję się do regularnego dokonywania opłaty za przedszkole oraz do informowania o chorobach zakaźnych występujących u dziecka; ● Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki. …............................................................... (podpis rodzica lub prawnego opiekuna)