Planowe endowaskularne leczenie malformacji tętniczo

PRACE KAZUISTYCZNE
Wojciech PONCYLJUSZ1
Aleksander FALKOWSKI1
Monika RAÆ2
Leszek SAGAN3
Ireneusz KOJDER3
Planowe endowaskularne leczenie malformacji
têtniczo-¿ylnej mózgu za pomoc¹ substancji
typu Onyx, po embolizacji coilami pêkniêtego
przep³ywozale¿nego têtniaka kr¹¿enia tylnego
mózgu
Elective cerebral arteriovenous malformation treatment
with Onyx after coil embolization of ruptured,
flow-realeted aneurysm of the posterior circulation
Zak³ad Radiologii Zabiegowej,
Pomorskiego Uniwesytetu Medycznego
Kierownik:
Dr hab. n. med Aleksander Falkowski Prof.
w PUM
1
Zak³ad Biochemii i Chemii Medycznej,
Pomorskiego Uniwesytetu Medycznego
Kierownik: Prof dr hab. n. med Dariusz Chlubek
2
Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii
Dzieciêcej,
Pomorskiego Uniwesytetu Medycznego
Kierownik: Prof dr hab. n. med Ireneusz Kojder
3
Dodatkowe s³owa kluczowe:
embolizacja
malformacja têtniczo-¿ylna mózgu
Onyx
têtniak mózgu
Additional key words:
embolization
arteriovenous malformation of the brain
Onyx
cerebral aneurysm
Adres do korespondencji:
Dr hab. n. med Wojciech Poncyljusz
Al. Pow. Wielkopolskich 72, 70-111 Szczecin
tel.:+48502577493, fax: +48914661175
e-mail: [email protected]
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7
Wykonano planowe endowaskularne leczenie malformacji têtniczo-¿ylnej
mózgu za pomoc¹ substancji typu
Onyxu, po embolizacji coilami pêkniêtego przep³ywozale¿nego têtniaka kr¹¿enia tylnego mózgu. Kontrolna angiografia wykaza³a ca³kowit¹ embolizacjê
malformacji z prawid³owym przep³ywem w obrêbie zdrowych naczyñ. Zabieg wykonano bez powik³añ, a chory
nie wykazywa³ ¿adnych deficytów neurologicznych w badaniu neurologicznym w momencie wypisu.
Intracranial arteriovenous posterior circulation malformation was
planned to embolize by Onyx injection
after acute coil embolization of ruptured flow-realeted aneurysm of posterior cerebral artery. Control angiography revealed completely embolized
malformation with normal vessel patency at the end of procedure. There
were no adverse events related to this
procedure and no neurologic deficit at
the discharge.
Wstêp
Malformacje têtniczo-¿ylne (AVM) s¹
rzadszymi od têtniaków wadami uk³adu naczyniowego mózgu o charakterze wrodzonym lub nabytym. Z piœmiennictwa wynika,
¿e 64% malformacji ujawnia siê klinicznie
po 40 roku ¿ycia [7]. Najniebezpieczniejsz¹
i najczêstsz¹ manifestacj¹ kliniczn¹ jest
krwawienie wewn¹trzczaszkowe, pomimo,
¿e chorzy mog¹ mieæ ró¿ne objawy jak: napady padaczkowe, bóle g³owy, czy inne ogniskowe objawy neurologiczne. Wiêkszoœæ
AVM bo a¿ 90% lokalizuje siê nadnamiotowo, g³ównie w zakresie unaczynienia têtnicy œrodkowej mózgu [2,7]. Historia naturalna przebiegu AVM jest niekorzystna z kumulacyjnym rocznym ryzykiem krwawienia
2-4% [2,3,7]. Ryzyko œmierci z powodu
krwawieniu to 29% [2,3,7]. W leczeniu malformacji têniczo-¿ylnych wykorzystuje siê
techniki resekcji neuromikrochirurgicznej,
radiochirurgiê oraz embolizacjê œródnaczyniow¹. Selekcja metody zale¿y od wielkoœci AVM, mikroangioarchitektury oraz preferencji i wyników danego oœrodka. W wielu przypadkach ³¹czy siê techniki wykorzystuj¹c ich zalety. W pracy zosta³ opisany
przypadek planowej embolizacji przy pomocy substancji typu Onyx malformacji têtniczo-¿ylnej tylnego kr¹¿enia mózgu po embolizacji coilami pêkniêtego przep³ywozale¿nego têtniaka têtnicy tylnej mózgu.
uzupe³nionego angio-TK wykazano niewielkie krwawienie podpajêczynówkowe w zbiornikach podstawy mózgu. Ponadto stwierdzono nieregularnego zale¿nego od
przep³ywu têtniaka têtnicy tylnej mózgu lewej w odcinka
P1, o najwiêkszym wymiarze 6 mm i szyi 4 mm oraz
malformacjê têtniczo-¿yln¹ (AVM) lewej pó³kuli mó¿d¿ku, o œrednicy gniazda 35 mm, zaopatrywan¹ z têtnic
kr¹¿enia tylnego z odp³ywem do ¿y³ powierzchownych
jak i g³êbokich (rycina 1). Chorej, której stan kliniczny
okreœlono na stopieñ II wg skali Hunta-Hessa, zaproponowano zabieg endowaskularnego zamkniêcia pêkniêtego têtniaka przy u¿yciu coili. Badanie subtrakcyjnej
cyfrowej angiografii (DSA) naczyñ mózgowych wykonane w znieczuleniu ogólnym poprzez nak³ucie prawej têtnicy udowej metod¹ Seldingera, potwierdzi³o stosunki
anatomiczne naczyñ przyleg³ych do têtniaka. Cewnik
prowadz¹cy 6F Chaperon (Microvention) wprowadzono
do têtnicy krêgowej lewej pozycjonuj¹c j¹ w czêœci prostej w odcinku zewn¹trzczaszkowym. Têtniak zosta³ superselektywnie zacewnikowany przez wczeœniej wymodelowany mikrocewnik Echelon 10 (EV3) prowadzony
na bazie mikroprowadnika hydrofilnego Traxcess (Microvention). Ze wzglêdu na szerokoœæ szyi têtniaka zastosowano technikê remodelingu z balonem Hyperglide
4x10mm (EV3). Do embolizacji u¿yto 4 coili helikalnych
supersoft (Microvention) wyczepianych elektrolitycznie.
W kontrolnym DSA uwidoczniono ca³kowite wy³¹czenie
têtniaka z kr¹¿enia z zachowaniem dro¿noœci przyleg³ych
ga³êzi (rycina 2). Chor¹ wybudzono i wstêpnie oceniono
neurologicznie, nie stwierdzaj¹c odstêpstw w badaniu
neurologicznym w stosunku do stanu pierwotnego. Pacjentkê wypisano w stanie dobrym po 14 dniach od pocz¹tku hospitalizacji. Zaplanowano i uzgodniono z chor¹ kolejny zabieg endowskularny zamkniêcia malformacji têtniczo-¿ylnej w trybie planowym. Po 3 miesi¹cach
od daty wypisu chor¹ ponownie przyjêto na odzia³ neurochirurgii w celu embolizacji AVM prawej pó³kuli mó¿d¿ku. Do lewej têtnicy krêgowej wprowadzono d³ug¹ koszulê naczyniow¹ wykonuj¹c arteriografiê tylnego kr¹¿enia mózgu (rycina 3). W nidusie malformacji umiesz-
Opis przypadku
Czterdzieto dwu letni¹ pacjentkê z powodu silnego
bólu g³owy i utraty przytomnoœci przyjêto na odzia³ neurochirurgii w celu diagnostyki i leczenia. W badaniu TK
303
Rycina 1,1a
DSA - têtniak têtnicy tylnej mózgu lewej (strza³ki) i malformacja têtniczo-¿ylna -projekcja skoœna i boczna.
DSA - aneurysm of the left posterior cerebral artery (arrows) and arteriovenous malformation- oblique and lateral view.
Rycina 2,2a
DSA - zembolizowany za pomoc¹ coili têtniak têtnicy tylnej mózgu lewej (strza³ki) -projekcja skoœna i boczna.
DSA - coiled aneurysm of the left posterior cerebral artery (arrows) - oblique and lateral view.
czono mikrocewnik Marathon (EV3), który wprowadzono przy pomocy mikroprowadnika Mirage (EV3). Zgodnie z rekomendacj¹ u¿ycia przep³ukano mikrocewnik
DMSO (dimetylosulfotlenek), i rozpoczêto podawanie
Onyx-18 (EV3) do wytworzenia refluksu (rycina 4). Malformacjê têtniczo-¿yln¹ wy³¹czono jednorazowo przy
u¿yciu 2 ampu³ek (3 ml) Onyx-18, kontroluj¹c wype³nianie siê nidusa i odp³yw ¿ylny. Na koniec usuniêto mikrocewnik i wykonano kontrolne DSA, w którym wykazano
ca³kowite wy³¹czenie AVM oraz prawid³owe przep³ywy
w obrêbie prawid³owych têtnic (rycina 5). Pacjentkê przekazano na oddzia³ neurochirurgii na salê wybudzeñ z
kontol¹ ciœnienia obni¿on¹ w stosunku do wartoœci wyjœciowych. Wykonano kontrolne badanie TK, które nie
304
wykaza³o zmian niedokrwiennych ani krwawienia. W
badaniu neurologicznym bez zmian. Po tygodniu wypisano chor¹ z zaleceniem kontroli DSA po 3 miesi¹cach.
Omówienie
Embolizacja jako jedna z metod leczenia malformacji têtniczo-¿ylnych mózgu jest
metod¹ leczenia samodzielnego lub w po³¹czeniu z radiochirurgi¹ lub mikroneurochirurgi¹ [8]. W leczeniu endowaskularnym
podstaw¹ jest wy³¹czenie ca³kowite patologicznych naczyñ AVM lub zmniejszenie jej
rozmiaru umo¿liwi¹j¹ce zastosowanie me-
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7
tod komplementarnych. Koñcem leczenia
jest ca³kowite zamkniêcie AVM, bo tylko ono
eliminuje najbardziej powa¿ne zagro¿enie
jakim jest krwawienie œródczaszkowe [8].
Leczenie neurochirurgiczne jest metod¹ z
wyboru, jeœli krwawienie z malformacji powoduje krwiaka zagra¿aj¹cego ¿yciu dla
chorego [8]. W przypadku AVM zbudowanej z bardzo drobnej i rozleg³ej siatki naczyñ
embolizacja mo¿e byæ bardzo trudna lub
niemo¿liwa i wtedy du¿¹ rolê odgrywa radiochirurgia [1]. Leczenie endowaskularne
AVM wprowadzone w latach 80-tych do dnia
W. Poncyliusz i wsp.
Rycina 3
DSA - malformacja têtniczo-¿ylna kr¹¿enia tylnego mózgu widoczne têtnice
zaopatruj¹ce - boczna.
DSA - arteriovenous malformation of the posterior cerebral circulation- supplying
arteries - lateral view.
Rycina 4,4a
Wybiórcza angiografia (z u¿yciem mikrocewnika) nidusa malformacji têtniczo¿ylnej- pocz¹tek podawania Onyxu (strza³ki).
Selective angiography (using microcatheter) of the arteriovenous malformation nidus
- beginning of Onyx injection (arrows).
Ryciny 5,5a
Kontrolna angiografiapo embolizacji malformacji têtniczo-¿ylnej kr¹¿enia tylnego mógu-widoczny odlew Onyxu (strza³ki)- projekcja boczna.
Control angiography after embolization of arteriovenous malformation posterior cerebral circulation- Onyx cast is seen (arrows)- lateral projection.
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7
305
dzisiejszego rozwija siê nieustannie g³ównie przez ci¹g³e udoskonalanie sprzêtu wewn¹trznaczyniowego oraz substancji u¿ywanych do embolizacji. Najczêœciej u¿ywanym
materia³em embolizacyjnym by³ histoakryl
zmieszany z lipidolem [5]. Obecnie jego
miejsce w wielu zabiegach endowaskularnych zajmuje substancja precypituj¹ca
Onyx, która znacznie zwiêkszy³a kontrolê
przy zabiegu oraz umo¿liwi³a ca³kowite zamykanie niektórych typów malformacji w jedno lub wieloetapowym leczeniu [5]. W niewielu przypadkach leczenia u¿ywa siê spirali embolizacyjnych, alcohol poliwinylowy
lub stê¿ony etylowy [5]. Najczêœciej wykonywanym zabiegiem endowaskularnym
szczególnie w du¿ych AVM jest embolizacja czêœciowa przed planowanym wczeœniej
leczeniem mikroneurochirurgicznym lub radiochirurgi¹. Mniejsze malformacje mog¹
byæ skutecznie leczone z zastosowaniem
jedynie embolizacji [5]. W niewielu przypadkach wykonuje siê tzw. paliatywn¹ embolizacjê (V-stopieñ wg skali Martina/Spetzlera), u chorych prezentuj¹cych objawy neurologiczne w wyniku podkradania lub odstêpuje siê od zabiegu (VI-stopieñ wg modyfi-
306
kacji skali Martina/Spetzlera) [4,6]. Czynnikami zwiêkszaj¹cymi ryzyko wyst¹pienia
najgroŸniejszego dla ¿ycia i zdrowia powik³ania jakim jest krwawienie s¹ zlokalizowane w AVM têtniaki zale¿ne od przep³ywu,
poszerzenia i zwê¿enia ¿y³ odp³ywu oraz
przetoki [5,6]. Planuj¹c zabieg embolizacji
nale¿y pamiêtaæ o miejscach zwiêkszonego ryzyka krwawienia lub miejscach ju¿
krwawi¹cych. W opisywanym przypadku
zamkniêty zosta³ pêkniêty têtniak zale¿ny od
przep³ywu, który bezpoœrednio zagra¿a³ ¿yciu, a nastêpnie w drugim etapie malformacja têtniczo-¿ylna. Embolizacja sta³a siê
wa¿n¹ opcj¹ terapeutyczn¹, czêsto w po³aczeniu z neuro- lub radio-chirurgi¹ jest zwi¹zana z ryzykiem, które musi byæ rozwa¿one
w kontekœcie ca³oœciowego planu leczenia.
Wnioski
Leczenie endowaskularne wybranych
malformacji têtniczo-¿ylnej mózgu za pomoc¹ typu Onyxu i embolizacji z u¿yciem coili
wspó³istniej¹cego pêkniêtego têtniaka przep³ywozale¿nego mo¿e byæ samodzieln¹ i
bezpieczn¹ metod¹ leczenia.
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 7
Piœmiennictwo
1. Barr J.C., Ogilvy C.S.: Selection of treatment
modalities or observation of arteriovenous malformations. Neurosurg. Clin. N. Am. 2012, 23, 63.
2. Hernesniemi J.A., Dashti R., Juvela S. et al.: Natural history of brain arteriovenous malformations: a
long-term follow-up study of risk of hemorrhage in
238 patients. Neurosurgery 2008, 63, 823.
3. Laakso A., Dashti R., Seppänen J. et al.: Longterm excess mortality in 623 patients with brain arteriovenous malformations. Neurosurgery 2008, 63,
244.
4. Liu L., Jiang C., He H. et al.: Periprocedural bleeding complications of brain AVM embolization with
Onyx. Interv. Neuroradiol. 2010, 16, 47.
5. Loh Y., Duckwiler G.R.: Onyx Trial Investigators.A
prospective, multicenter, randomized trial of the Onyx
liquid embolic system and N-butyl cyanoacrylate embolization of cerebral arteriovenous malformations.
J. Neurosurg. 2010, 113, 733.
6. Speizler R.F., Martin N.A.: A proposed grading system for arteriovenous malformations. J. Neurosurg.
2008, 108, 186.
7. Stapf C., Mohr J.P., Pile-Spellman J. et al.: Epidemiology and natural history of arteriovenous malformations. Neurosurg. Focus. 2001, 15, 11.
8. van Beijnum J., van der Worp H.B., Buis D.R. et
al.: Treatment of brain arteriovenous malformations:
a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011,
92011.
W. Poncyliusz i wsp.