wniosek na turnus rehabilitacyjny 2017r (pobierz)

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu pajęczańskiego
.........................................................................................
data wpływu kompletnego wniosku
Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
PCPR………………. ...…….201.....
Pieczęć jednostki rozpatrującej wnioski
nr kolejny wniosku
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
pobytu osób niepełnosprawnych na turnusach rehabilitacyjnych
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania z kodem poczt.
( miejsce pobytu*)
Nr telefonu
Data urodzenia
PESEL
Planowany termin uczestnictwa w turnusie
Posiadany stopień niepełnosprawności ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu )
1. stopień znaczny /inwalidzi I grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy i (lub) niezdolne
do samodzielnej egzystencji
• osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym
przysługuje zasiłek pielęgnacyjny orzeczone przed 1998r.
2. stopień umiarkowany / inwalidzi II grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy
3. stopień lekki / inwalidzi III grupy/ osoby częściowo niezdolne do pracy
• osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym orzeczone przed
1998r.
4. osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności
Opiekun ( wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie rehabilitacyjnym wraz z opiekunem )
Imię i nazwisko....................................................................................................
(proszę potwierdzić oświadczenie znakiem X w odpowiedniej rubryce )
Opiekun nie będzie pełnił funkcji kadry na tym turnusie
Opiekun nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby
Opiekun ukończył 18 lat, a w przypadku wspólnie zamieszkującego członka rodziny lat 16
***********************************************************************************


Oświadczam, że nie będę członkiem kadry na turnusie rehabilitacyjnym, ani opiekunem innego uczestnika tego
turnusu.
Oświadczam, że nie otrzymałem/am w bieżącym roku dofinansowania ze środków PFRON do pobytu na
turnusie rehabilitacyjnym.
.....................................
Data
* wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej
....................................................
Podpis wnioskodawcy/
przedstawiciela ustawowego/
opiekuna prawnego/pełnomocnika
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy,
przewidzianej w art. 233 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z
1997r. nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadczam, co następuje:
Korzystałem z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON **:
□ TAK ( podać rok )
...............................................
Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej
Jestem uczniem/studentem
Jestem emerytem/ką
Jestem rencistą/ką
lub
□ NIE
Tak
Tak
Tak
Tak
□
□
□
□
Nie
Nie
Nie
Nie
□
□
□
□
Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym : ...........................
/ uprawniony, jego współmałżonek / małżonka / dzieci
Miesięczny dochód
wniosku wynosi:
netto mojej rodziny z
kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia
........................................................................
Kwota alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie
domowym na rzecz innych osób:
........................................................................
Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa
domowego wynosi: *
.......................................................................
...................................................
podpis osoby przyjmującej
oświadczenie
......................
data
.....................................................
podpis wnioskodawcy/przedstawiciela
ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika
* Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu
przepisów o świadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód rodziny pomniejszony o obciążenia zaliczką
na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego
i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych
przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę
osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia
wniosku.
 Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku nie
byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, oraz mojego dziecka/ podopiecznego przez Powiatowe
Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie, w ramach realizacji zadania dofinansowania pobytu osób niepełnosprawnych na
turnusie rehabilitacyjnym ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zgodnie z Ustawą z
dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2016r. poz. 922).
.....................................
Data
....................................................
Podpis wnioskodawcy/
przedstawiciela ustawowego/
opiekuna prawnego/pełnomocnika
Procedura dotycząca turnusów rehabilitacyjnych
1. Po pobraniu druku wniosku o dofinansowanie do pobytu na turnusie rehabilitacyjnym,
Wnioskodawca wypełnia pierwszą i drugą stronę wniosku oraz składa podpisy w wyznaczonych
miejscach. Lekarz rodzinny lub specjalista wypisuje „Wniosek lekarski” (konieczna pieczątka
przychodni oraz pieczątka i podpis lekarza ).
2. Wnioskodawca zachowuje stronę wniosku o nazwie „Informacja o stanie zdrowia” . Najwcześniej na
trzy miesiące przed wyjazdem na turnus w/w „Informacja” winna być wypełniona przez lekarza.
Wnioskodawca zabiera ją ze sobą na turnus i przekazuje lekarzowi zlecającemu zabiegi.
3. Wnioskodawca składa w siedzibie PCPR czterostronnicowy wniosek o dofinansowanie do pobytu na
turnusie rehabilitacyjnym dołączając kserokopię orzeczenia dot. niepełnosprawności wydanego
przez ZUS, Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności, KRUS lub MSWiA (orzeczenie KRUS i
MSWiA tylko jeśli zostało wydane do 31.12.1997 r.). Składając wniosek należy również okazać
oryginał dokumentu określającego niepełnosprawność.
4.
Wnioskodawca zobowiązany
jest
dokonać
rezerwacji
dopiero po rozpatrzeniu wniosku przez PCPR
miejsca na turnusie rehabilitacyjnym
i otrzymaniu listem poleconym
„Informacji
o przyznaniu dofinansowania”. Czyni to za pośrednictwem organizatora, który posiada aktualne
uprawnienie
do organizowania turnusów rehabilitacyjnych. Dokonując wyboru turnusu należy
poinformować organizatora o rodzaju posiadanych (i zaznaczonych przez lekarza we „Wniosku
lekarskim” i „Informacji o stanie zdrowia”) schorzeń, tak aby były one zgodne z wpisem organizatora
i ośrodka do rejestru wojewody właściwego dla siedziby każdego z nich. Konsekwencje
zarezerwowania miejsca na turnusie przed uzyskaniem dofinansowania ponosi wyłącznie
Wnioskodawca.
W
terminie 30 dni
Wnioskodawca
od
otrzymania
powiadomienia
o
przyznaniu
dofinansowania
wypełnia „ Informację o wyborze turnusu” i dostarcza ją do siedziby PCPR
w Pajęcznie przy ul. 1-go Maja 13/15, otrzymując potwierdzenie jej złożenia.
Niedostarczenie
dokumentu do
rezygnację
dofinansowania. Od
z
PCPR
w
dnia
podanym
dostarczenia
terminie będzie uznane za
w/w
„Informacji”
do
dnia
rozpoczęcia turnusu winno upłynąć co najmniej 21 dni.
Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym
aktualnej „Informacji o stanie zdrowia” sporządzonej przez lekarza, pod którego
opieką się znajduję.
Przyjmuję do wiadomości powyższą procedurę oraz informację, że niniejszy wniosek złożony
w dniu.....................................zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego
Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i uchwaleniu planu finansowego na 201… rok przez
Radę Powiatu Pajęczańskiego
.....................................
Data
....................................................
Podpis wnioskodawcy/
przedstawiciela ustawowego/
opiekuna prawnego/pełnomocnika
PCPR ………………………201.........
INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO
(Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny)
Imię i nazwisko uczestnika turnusu
......................................................................................................................................................................
PESEL albo numer dokumentu tożsamości
......................................................................................................................................................................
Adres (miejsce pobytu*)
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Rodzaj turnusu .............................................................................................................................................
termin turnusu: od .............................................................. do ....................................................................
Dane organizatora turnusu :
Nazwa i adres ( z kodem pocztowym )
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus:
Nazwa i adres ( z kodem pocztowym )
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie
rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych
ze środków publicznych lub w systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym
rolników.
Oświadczam, iż wybrany ośrodek, organizator turnusu rehabilitacyjnego posiada aktualny wpis
do rejestru ośrodków i organizatorów, obejmujący okres trwania wybranego przeze mnie
turnusu.
Oświadczam, iż wybrany ośrodek jest uprawniony do przyjęcia mojej osoby na turnus
rehabilitacyjny
zgodnie z określonym w orzeczeniu/wniosku lekarskim* dysfunkcją, czy
schorzeniem.
Oświadczam, iż wybrany organizator jest uprawniony do przyjęcia mojej osoby na turnus
rehabilitacyjny zgodnie z określonym w orzeczeniu/wniosku lekarskim** dysfunkcją, czy
schorzeniem.
..
................................................................
(data)
.........................................................
( czytelny podpis wnioskodawcy)
Sprawdzono wybrany przez osobę niepełnosprawną turnus rehabilitacyjny pod względem zgodności
ze wskazanym w orzeczeniu/wniosku lekarskim dysfunkcją, czy schorzeniem osoby.
................................................................
(data)
_____________________________________
* Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej.
** niepotrzebne skreślić
.........................................................
podpis pracownika PCPR
PCPR ……………………201.......
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub
gabinetu lekarskiego
WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY
( Proszę wypełnić czytelnie w języku polskim )
Imię i nazwisko: ..........................................................................................................
PESEL ( lub nr dokumentu tożsamości ) ......................................................................
Adres zamieszkania z kodem pocztowym ( miejsce pobytu* ):
......................................................................................................................................
Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji **:
□ dysfunkcja narządu ruchu
□ schorzenia układu krążenia
□ dysfunkcja narządu słuchu
□ dysfunkcja narządu wzroku
□ choroby psychiczne
□ inne (jakie?)....................................................................
□ upośledzenie umysłowe
□ epilepsja
Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne ** :
□ oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne)
□ oprotezowanie/zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne)
□ wózek inwalidzki
□ kule łokciowe
□ inne..........................................................
Konieczność opieki osoby drugiej na turnusie rehabilitacyjnym ** :
□ Nie
□ Tak – uzasadnienie/ brak uzasadnienia powoduje nie przyznanie dofinansowania/
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Zalecenia (wskazania i przeciwwskazania):
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Uzasadnienie wniosku:
........................................................................................................................................................
....................................
Data
*
**
wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej
właściwe zaznaczyć
........................................................
Podpis i pieczątka lekarza
UWAGA !
Wniosek po wypełnieniu przez lekarza należy zabrać ze sobą na
turnus rehabilitacyjny lub przekazać organizatorowi turnusu!
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA
Imię i nazwisko: ............................................................................................................................
PESEL ( lub nr dokumentu tożsamości ) .......................................................................................
Adres zamieszkania (adres pobytu): ........................................................................................
Rozpoznanie choroby zasadniczej:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Choroby współistniejące, przebyte operacje:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Uczulenia:
........................................................................................................................................................
Przyjmowane leki (nazwa i dawkowania); zaopatrzenie ortopedyczne
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Przebyte choroby zakaźne – dotyczy osób do 16 roku życia
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Szczepienia ochronne (daty) – dotyczy osób do 16 roku życia
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..............................
Data

wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej
......................................................
Pieczątka i podpis lekarza