Adobe Acrobat
Transkrypt
Adobe Acrobat
Wzór nr IC/O-01/DExI/II,IEx,MEx ważny od 04..2011 r.. GŁÓWNY INSTYTUT GÓRNICTWA JEDNOSTKA CERTYFIKUJĄCA ZESPÓŁ CERTYFIKACJI OSÓB I ROZWOJU SYSTEMÓW 40 -166 KATOWICE, Plac Gwarków 1 Skr. poczt. 3672 Telefon : 32 259-23-51 Fax : 32 259-22-09 http://www.gig.katowice.pl lub http://www.gigcert.com Kwestionariusz oceny kompetencji osoby wnioskującej o: Wydanie certyfikatu Przedłużenie ważności certyfikatu nr (ważnego do ) Certyfikat (DEx I, DEx II, IEx, MEx,)* dla odpowiedzialnych za sprawy bezpieczeństwa Imię i nazwisko Wnioskodawcy : Dowód osobisty, seria, numer, data wydania i wydający : Data i miejsce urodzenia Wnioskodawcy : Pesel : NIP : 1. Dane dotyczące aktualnego miejsca pracy Nazwa zakładu pracy : Stanowisko / funkcja : Adres zakładu pracy : Telefon Służbowy : UWAGA DLA WNIOSKODAWCY: W przypadku wnioskowania o przedłużenie ważności certyfikatu jw. wpisywać jedynie dane – osiągnięcia uzyskane od dnia wydania certyfikatu bądź ostatniego jego przedłużenia, tj. nie występujące w poprzednich kwestionariuszach. 2. ZAŁĄCZNIKI: A. Załączniki wymagane przy wnioskowaniu O WYDANIE CERTYFIKATU: 1) Zaświadczenie o stażu pracy Wnioskującego w charakterze właściwym dla DEx I, DEx II, IEx, MEx wydane przez jego pracodawcę. Wystawia pracodawca Wnioskującego na formularzu - Wzór nr PmC-01-DEx I/II, IEx, MEx/03 ważny od 04.2011 r.. **/ LICZBA ZAŁĄCZNIKÓW 2) Zaświadczenie ukończenia szkolenia/ szkoleń LICZBA ZAŁĄCZNIKÓW lub B. Załączniki wymagane przy wnioskowaniu O WYDANIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU: 1) Zaświadczenie (lub zaświadczenia) o zatrudnieniu Wnioskującego w danym obszarze w trakcie trwania ważności certyfikatu wydane przez jego pracodawcę (pracodawców) na formularzu - Wzór nr PmC-01-DEX I/II, IEx, MEx//03 ważny od 04.2011 r. */ LICZBA ZAŁĄCZNIKÓW 2) Zaświadczenie ukończenia szkolenia doskonalącego LICZBA ZAŁĄCZNIKÓW Niniejszym oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Zobowiązuję się na bieżąco informować Jednostkę Certyfikującą o zmianach dotyczących mojego adresu zamieszkania, numerów telefonów a także o reklamacjach zgłaszanych w stosunku do mojej osoby dotyczących prowadzonej przeze mnie działalności w obszarze przyznanego mi certyfikatu. ............................................................................................. Miejscowość, data .................................................................................... Imię i nazwisko Wnioskodawcy ................................... Podpis */ niepotrzebne skreślić **/ „Zaświadczenie – Ocena ubiegającego się w Jednostce Certyfikującej Głównego Instytutu Górnictwa o: wydanie certyfikatu / przedłużenie ważności certyfikatu - Wzór nr PmC-01-DEx I/II, IEx, MEx/03 ważny od 04.2011. strony druku 1 /1