Wniosek o przyjęcie do Bursy Szkolnej

Zespół Placówek Bursa i Szkolne Schronisko Młodzieżowe
w Szamotułach
www.bursa-schronisko.pl
e-mail: [email protected]
____________________________________________________________________________________________________________________________
WNIOSEK
o przyjęcie do Bursy Szkolnej w Szamotułach
na rok szkolny .........................
Nazwisko i imię: .........................................................................................................
Data i miejsce urodzenia: ..........................................................................................
Nazwisko i imię matki: ................................................................................................
Nazwisko i imię ojca: .................................................................................................
( jeżeli prawną opiekę sprawują osoby inne niż rodzice – proszę podać powyżej ich dane).
Adres zamieszkania rodziców i kandydata: ...............................................................
Adres zamieszkania kandydata: ………………………………………………………………………….....
(w przypadku kandydata pełnoletniego, jeżeli jest inny niż wyżej podano)
Numer telefonu rodziców lub opiekunów: ...............................................................
Adres poczty elektronicznej kandydata: …………………………………………………………………
(w przypadku kandydata pełnoletniego)
Adres poczty elektronicznej rodziców: .......................................................................
Szkoła / klasa: ............................................................................................................
PESEL: ……………………………………………………………………………………………………………………
Załączniki:
1.
Oświadczenia rodziców wynikające z regulaminu rekrutacji,
2.
Kwestionariusz wychowanka,
3.
Skrócony odpis aktu urodzenia(ksero) lub dowód osobisty kandydata (ksero),
4.
Zdjęcie legitymacyjne (1szt) .
5.
Potwierdzenie przyjęcia do szkoły
………………………………………………
………………………………………….
podpis rodzica lub opiekuna prawnego
data i podpis wnioskodawcy
__________________________________________________________________________________________
Zespół Placówek Bursa i Szkolne Schronisko Młodzieżowe w Szamotułach ul. Obornicka 12, 64-500 Szamotuły
REGON: 301189190, NIP:7872082633 Tel/ Fax.: 61 29 32 089, e-mail: [email protected]
Nr konta bankowego: BS Duszniki, oddz. Szamotuły 66 9072 0002 0440 0442 2370 0101
www.bursa-schronisko.pl
Zespół Placówek Bursa i Szkolne Schronisko Młodzieżowe
w Szamotułach
www.bursa-schronisko.pl
e-mail: [email protected]
____________________________________________________________________________________________________________________________
OŚWIADCZENIE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH WYCHOWANKÓW
NIEPEŁNOLETNICH
Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka:
.............................................................................................. w roku szkolnym ...........................
(imię i nazwisko dziecka)
podczas:
-Samodzielnego przejazdu z domu do bursy i z powrotem.
-Drogi do szkoły i powrotu ze szkoły do bursy.
-Wyjść z bursy (np. zajęcia dodatkowe, korepetycje, kursy językowe, treningi, wyjścia do
rodziny, koleżanek i kolegów, na zakupy, itp. Rodzice, opiekunowie mają prawo określić dni i
godziny wyjścia dziecka i biorą pełną odpowiedzialność za jego bezpieczeństwo).
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...............................………………………………………………………………………………… -Zobowiązuję się do stałego utrzymywania kontaktów z wychowawcami bursy w sprawach
wychowawczych i bezpieczeństwa mojego dziecka.
-Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na wgląd w oceny mojego dziecka w celu bieżącej
kontroli postępów w nauce.
-Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na podejmowanie przez wychowawcę decyzji w
nagłych wypadkach zagrożenia zdrowia lub życia (np. konieczność wykonania badań
specjalistycznych, podpisania zgody na wykonanie operacji w szpitalu lub innych).
-Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na dowiezienie dziecka do lekarza taksówką i
zobowiązuje się niezwłocznie do pokrycia kosztów przejazdu dziecka do lekarza i z powrotem. --Zobowiązuję się do terminowego regulowania płatności za zakwaterowanie dziecka w bursie, do
15 dnia każdego miesiąca.
Wpłaty będą dokonywane na konto bursy (konto poniżej).
-Zobowiązuję się do wykupienia pełnego wyżywienia w bursie. Nie korzystanie z posiłków
należy zgłosić intendentce z co najmniej jednodniowym wyprzedzeniem lub ustalić regularne
odpisy.
-W przypadku wyrządzenia szkody przez moje dziecko (zniszczenie sprzętu, pomieszczenia,
zagubienie klucza lub inne), zobowiązuję się do pokrycia wszelkich kosztów związanych z
naprawą lub zakupem.
-Zobowiązuję się do zabrania mojego dziecka do domu w przypadku jego choroby – zwolnienie
lekarskie powyżej 3 dni.
-Przyjmuję do wiadomości, iż warunkiem uzyskania zgody na wyjcie dziecka w godzinach
nocnych jest wcześniejsze złożenie w bursie (przesłanie pocztą, faksem ) oświadczenia pisemnego
rodzica (opiekuna prawnego) o przejęciu odpowiedzialności za dziecko lub telefoniczne
potwierdzenie zgody w rozmowie z wychowawcą
………………………………………….. Data i podpis Rodziców lub Opiekunów
………………………………………….. Seria, nr dowodu osobistego *niepotrzebna skreślić
__________________________________________________________________________________________
Zespół Placówek Bursa i Szkolne Schronisko Młodzieżowe w Szamotułach ul. Obornicka 12, 64-500 Szamotuły
REGON: 301189190, NIP:7872082633 Tel/ Fax.: 61 29 32 089, e-mail: [email protected]
Nr konta bankowego: BS Duszniki, oddz. Szamotuły 66 9072 0002 0440 0442 2370 0101
www.bursa-schronisko.pl
Zespół Placówek Bursa i Szkolne Schronisko Młodzieżowe
w Szamotułach
www.bursa-schronisko.pl
e-mail: [email protected]
____________________________________________________________________________________________________________________________
OŚWIADCZENIE WYCHOWANKA PEŁNOLETNIEGO
Ja………………………………………………………………………………………… biorę odpowiedzialność
Imię i nazwisko wychowanka
podczas:
-Samodzielnego przejazdu z domu do bursy i z powrotem.
-Drogi do szkoły i powrotu ze szkoły do bursy.
-Wyjść z bursy (np. zajęcia dodatkowe, korepetycje, kursy językowe, treningi, wyjścia do
rodziny, koleżanek i kolegów, na zakupy, itp.
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...............................………………………………………………………………………………… .
-Zobowiązuję się do stałego utrzymywania kontaktów z wychowawcami bursy w sprawach
wychowawczych i bezpieczeństwa.
-Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na wgląd w moje oceny.
-Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na podejmowanie przez wychowawcę decyzji w
nagłych wypadkach zagrożenia zdrowia lub życia (np. konieczność wykonania badań
specjalistycznych, podpisania zgody na wykonanie operacji w szpitalu lub innych).
-Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na dowiezienie mnie do lekarza taksówką
i zobowiązuje się niezwłocznie do pokrycia kosztów przejazdu do lekarza i z powrotem.
- Zobowiązuję się do terminowego regulowania płatności za zakwaterowanie w bursie,
do 15 dnia każdego miesiąca. Wpłaty będą dokonywane na konto bursy (konto poniżej).
-Zobowiązuję się do wykupienia pełnego wyżywienia w bursie. Nie korzystanie z posiłków
należy zgłosić intendentce z co najmniej jednodniowym wyprzedzeniem lub ustalić regularne
odpisy.
-W przypadku wyrządzenia szkody (zniszczenie sprzętu, pomieszczenia, zagubienie klucza lub
inne), zobowiązuję się do pokrycia wszelkich kosztów związanych z naprawą lub zakupem.
-Zobowiązuję się do wyjazdu do domu w przypadku choroby – zwolnienie lekarskie powyżej
3 dni.
-Przyjmuję do wiadomości, iż warunkiem uzyskania zgody na wyjcie w godzinach nocnych z
ważnych powodów jest wcześniejsze złożenie w bursie oświadczenia pisemnego i uzyskanie
zgody wychowawcy. Decyzja wychowawcy jest wiążąca.
Czytelny podpis wychowanka pełnoletniego
__________________________________________________________________________________________
Zespół Placówek Bursa i Szkolne Schronisko Młodzieżowe w Szamotułach ul. Obornicka 12, 64-500 Szamotuły
REGON: 301189190, NIP:7872082633 Tel/ Fax.: 61 29 32 089, e-mail: [email protected]
Nr konta bankowego: BS Duszniki, oddz. Szamotuły 66 9072 0002 0440 0442 2370 0101
www.bursa-schronisko.pl